肺癌的发病率及病死率均居世界首位，如何延长患者生存、改善患者生存质量一直是肿瘤医生孜孜以求的方向。近年来，免疫治疗为驱动基因阴性非小细胞肺癌（NSCLC）治疗开启了新的时代。替雷利珠单抗是我国自主原研的PD-1抑制剂，已相继获批鳞状及非鳞状NSCLC的一线治疗适应症，在局部晚期肺癌患者的术前新辅助治疗中的价值也得到积极探索。本期分享一则局晚期肺腺癌术前接受替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗，顺利实施手术，术后病理显示原发灶消失的患者（有一处淋巴结癌细胞阳性），为广大同行提供治疗参考。
病例提供者：医院程蒿医生
程蒿
医学硕士，副主任医师
陕西省抗癌协会会员
陕西省抗癌协会食管癌专业委员会青委会副主委
陕西省抗癌协会微创专业委员会常委
陕西省抗癌协会肺癌专业委员
陕西省抗癌协会转移专业委员会委员
基本情况
一般资料：男性，54岁。
主诉：以“咳嗽咳痰2月”之主诉于.04入院。
现病史：2月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为白色黏痰，无发热盗汗，无胸闷气短，无胸背部疼痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无心悸心前区疼痛。医院就诊，行支气管镜示：左肺固有上叶开口黏膜不规则隆起，致管腔狭窄。病理：慢性炎症。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病；否认过敏史、手术及外伤史。
个人史和家族史：否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。吸烟史30年余，40支/天，已戒，偶有饮酒，生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，已婚，适龄结婚，配偶健在。育2子，爱人及子女均体健。否认家族性遗传病史。
一般情况：身高cm，体重83kg，体表面积：2.08m2。ECOG评分1分。
查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，左肺上叶呼吸音略低，语颤减弱，左肺呼吸音正常，肺未闻及干湿啰音。心腹查体（-）。
胸部CT：左肺上叶肺门旁占位伴左肺上叶部分不张，病灶周围少许炎症，纵隔多发小淋巴结，左侧胸膜增厚。见下图：
支气管镜示：左肺固有上叶开口黏膜不规则隆起，致管腔狭窄。病理：（左肺上叶尖后段）支气管膜慢性炎急性活动，局灶间质小血管增生。
肺穿病理：“左肺穿刺”状细胞癌Ⅰ级，免疫化：P40（+）P63（+），CE5/6（+），CK7（T-1）（小灶+），Ki67（30％），EGFRSP11EGFRSP（-），Braf（-），VENTANAALK（D5F3）（阴性）。
颅脑MRI：未见明显异常。
初步诊断：1.原发性支气管肺癌（左上肺中央型cT3N1M0ⅢA期腺癌）2.肝囊肿
治疗经过
第一阶段：术前新辅助治疗
治疗方案：.04-.05，给予患者白蛋白紫杉醇mgd1+奈达铂60mgvd1、2+替雷利珠单抗mgd1q3w×2治疗方案2周期。
治疗后胸部CT：左肺上叶肺门旁占位伴病灶周围少许炎症，同前片（约4cm）比较范围较前缩小（消失）。纵隔多发小淋巴结，左胸膜增厚，同前无显著变化。
第二阶段：手术治疗
.06对患者行左肺上叶癌根治术。
术后病理：左肺上叶支气管及肺泡组织黏膜慢性炎伴肺泡内组织细胞聚集，间质纤维组织生、玻变，碳沫沉积；支气管切缘未见癌浸润，支气管旁淋巴结3/8枚癌（状癌细胞）转移。5区淋巴结3枚，6区淋巴结4枚，7区淋巴结9枚，10区淋巴结1枚，11区淋巴结3枚，未见癌转移，纵隔为出血组织。
术后诊断：原发性支气管肺癌（左上肺中央型ypT0N1M0）、肝囊肿
不良反应：胃肠道反应I°、骨髓抑制0°
术后治疗：考虑患者术后肿瘤原发灶未见癌浸润，但支气管旁淋巴结有癌转移，故术后继续给予白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗的治疗方案，目前已完成1周期治疗，正准备进入第2周期。
病例总结
1.患者通过肺穿刺病理发现左上肺中央型原发性支气管肺癌，分期为cT3N1M0ⅢA期，病理分型为腺癌，属于局部淋巴结转移的局晚期肺癌患者。
2.患者初诊后不符合手术治疗指征，先考虑给予术前免疫联合化疗的新辅助治疗，方案为：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗。治疗后影像学评估显示肿瘤缩小，实现CR。
3.患者顺利接受左肺上叶癌根治术，术后病理显示复合治疗后改变，支气管切缘未见癌浸润，但支气管淋巴结有癌转移，故术后继续给予白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗治疗。
专家点评
宋养荣
医院胸部肿瘤外科副主任，肺癌诊治中心副主任、副主任医师
陕西省抗癌协会个体化治疗专业委员会常委、肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员、食管癌专业委员会副主任委员、肺癌专业委员会常委、肿瘤外科专业委员会副主任委员
陕西省康复学会肿瘤康复专业委员会常委、秘书
西安市医学会胸外科分会副主任委员、医疗事故鉴定专家、肿瘤分会委员
陕西省医学会胸心外科委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗粒子分会委员
中国抗癌协会会员
中国临床肿瘤学会（CSCO）会员
中国医药教育学会疑难肿瘤专业委员会常委
肺癌是我国发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤[1]。免疫治疗改变了包括肺癌在内的多种恶性肿瘤的治疗模式和结局。NSCLC作为肺癌的主要病理类型，免疫治疗用于肺癌的探索从后线到一线，从单药到联合，方案日趋成熟，疗效日益提升，研究数据不断推陈出新，诊疗标准快速改写，并不断向更早期的疾病阶段探索，包括局晚期患者的新辅助和辅助治疗阶段。
替雷利珠单抗是针对免疫检查点抑制受体程序性细胞死亡受体-1（PD-1）的人源化单克隆IgG4抗体，也是目前唯一对IgG4的Fc段进行了特殊修饰的抗PD-1抗体药物，避免了Fc段与FcγR效应细胞的结合，最大限度地降低了抗体依赖的细胞介导的吞噬作用(ADCP)，从而避免T细胞消耗，增强了药物的抗肿瘤活性。此外，替雷利珠单抗Fab段具有独特的抗原结合表位，对PD-1有高度的特异性和亲和力（KD=0.15nM），进一步增强了药物的抗肿瘤效应[2,3]。
研究者对替雷利珠单抗在晚期非鳞状NSCLC中的获益开展了一系列研究。Ⅲ期RATIONALE研究[4]显示，对于未经系统治疗且不携带EGFR突变或ALK易位的ⅢB或ⅠV期非鳞状NSCLC患者，替雷利珠单抗联合化疗与仅用化疗相比，无进展生存期（PFS）显著提高，mPFS达到9.7个月，疾病进展风险降低36%。
对于局晚期肺腺癌患者，术前转化治疗有望使患者重新获得手术机会。免疫治疗在新辅助治疗中的疗效如何？本病例中，患者在初始接受替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和奈达铂治疗后，影像学评估提示病灶显著缩小，提示有良好的新辅助治疗效果。目前，替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗可切除NSCLC的Ⅲ期注册研究（RATIONALE研究）正在进行中，结果令我们充满期待。
该患者在顺利实施手术后，术后病理提示，原发灶癌细胞消失，但在支气管淋巴结有癌转移。临床中ⅢA期且伴有周围淋巴结转移的非鳞状NSCLC患者，往往具有较高的复发率，这是因为，周围淋巴结的积极处理也是关乎患者远期预后的一个关键。目前，IMPOWER-研究已经证实[5]，在可切除肺癌患者中，免疫治疗药物用于患者的术后辅助治疗，可提高患者的无疾病生存（DFS），减少复发风险。因此，在
