病例详情
病史介绍
患者女，48岁，于.02.12首次入我院。
首次入科时主诉：“咳嗽、咳痰4+，发现‘右肺占位’1+”；
既往史：入院前(.1)诊断高血压，最高血压/98mmHg，口服氨氯地平、血压恢复正常；否认结核、肝炎等；
个人史：否认吸烟、饮酒史；
家族史：否认家族性遗传病史；
.10前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，自行服药治疗（具体不详），症状未缓解。
辅助检查
.01.07胸部增强CT示：右肺上叶后段软组织团块影，考虑新生物可能，纵隔多个淋巴结增大，多系转移；双肺上叶多个小结节灶，考虑转移。
.01.27行纤支镜检查示：“右中叶支气管前壁浸润样新生物致管腔线性狭窄”。
.02.02活检病理:右中叶支气管查见少量腺癌；
免疫组化：肺来源腺癌，ALK-V(+)；
.02.08基因检测:EGFR(-)；
.02.02胸部增强CT示：右肺上叶周围型肺癌，伴右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移；右肺上叶小结节，转移可能性大；
查体：右颈根部扪及一枚肿大淋巴结，约1cm*1cm，质韧，固定，无压痛；
患者外院纤维支气管镜活检标本病理会诊：右肺送检组织为粘膜慢性炎症。
.02.16行右颈部淋巴结切除活检术。
.02.17活检病理:右颈肿块纤维组织中查见低分化腺癌，多系转移。
免疫组化提示：肺来源腺癌；
基因检测：ALK融合基因阳性。
临床诊断
1.右肺腺癌伴右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结、右肺内转移(T3N3M0，IIb期，EGFR阴性、ALK阳性)；
2.高血压病；
诊疗过程
经系统随机分组，患者分入化疗组；
于.03.13、.04.04、.04.24、.5.15行四周期PC方案双药化疗（培美曲塞+顺铂）；
第2、4周期化疗后复查CT均提示：肿瘤缩小，疗效评价为SD；
按试验方案，于.06.05-.09.15行单药培美曲塞化疗41周期；
期间多次复查胸部CT，评价SD；
.09.22复查胸部CT，评价PD；
按照试验方案，患者交叉至塞瑞替尼组，于.10.20开始治疗；
塞瑞替尼起始剂量为：mgQD;
服药36天后，患者于.11.26因肺部感染及大量心包积液导致住院，暂停用药；
予以头孢克洛抗感染后好转；
引流心包积液，未查见癌细胞；PPD皮试排除结核；
塞瑞替尼治疗11周期以后，患者咳嗽力重；
.06.01-06.15行抗感染治疗，停服塞瑞替尼；
予以抗感染治疗半程后症状无好转，遂行PET/CT检查发现双肺尖软组织影；
.07.06行“右肺尖包块穿刺术”，病理:查见腺癌细胞；疗效评价PD；
患者拒绝再行基因检测及TKI治疗;
.07.17至今：贝伐珠单抗注射液；
.07.18-.09.30日行TP方案（紫杉醇+卡铂）化疗4周期；
最佳疗效PR，此后使用贝伐珠单抗注射液维持治疗至今；
年2-4月份因为疫情末返院（于当地输注贝伐珠单抗）;
一般情况良好，无不适，PS评分0分；
OS长：年03月至年4月，达到62+月。
病史小结
讨论
1.患者从化疗、抗血管生成治疗中获益大，但TKI疗效欠佳，原因?
01
本患者为ALK基因阳性突变，这个基因被称为“钻石突变”，是一个非常特殊的突变。因为它发生比较少，它在非小细胞肺癌当中发生只有4%-7%。另外它还有一个特点，当发生这个突变以后，用一个针对它的抑制剂，能够非常有效地去抑制肿瘤。所以如果在不幸当中觉得万幸的话，如果发现了这个突变，可能对治疗来说是非常有帮助的。根据各研究结果，ALK患者使用靶向药物疗效较佳，本案例中患者疗效欠佳的原因可能与个体有关，也间接说明了并不是每一个ALK重排患者只适应靶向药物，此患者为个例，因为更多数据显示ALK重排患者使用靶向药物更有效，例如一线药物克唑替尼，二代靶向药物有阿来替尼、塞瑞替尼，三代靶向药物劳拉替尼等。
2.ALK阳性患者的全程管理：一线靶向更佳?
02
无论是ALK重排患者还是EGFR突变患者，他们的全程管理直接影响患者的生存效益。而如何优化患者的全程管理，成为重难点。优化患者的全程管理则需要明确肿瘤的突变靶点，做好动态监测，全程需要兼顾患者生存期的长度和患者生活质量。单纯组织监测存在严重的局限性，“深度有余，而广度不足”；血液检测技术的发展为克服耐药提供了武器，组织与液体活检互为补充。在做好监测的基础上再根据临床实际选择合适的治疗策略。之前提到ALK重排患者被称为“钻石突变”，一线靶向药物的效果更佳。根据ALEX研究表明，阿来替尼组中位无进展生存期为34.8个月。不仅在PFS方面表现良好，在治疗脑转移（CNS）方面，阿来替尼的血脑屏障渗透率更高，ALEX研究显示，阿来替尼显著降低脑转移进展发生率。因此优先使用一线靶向药效果更佳。
责任编辑丨旺仔小馒头
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