驱动基因无突变肺癌脑转移免疫联合靶向治疗 [复制链接]

76岁的周大爷在年入秋之后常常会咳几声，有时候还会咳出少些白痰，开始不以为然，当做受了秋凉。重阳节后的周末，儿子儿媳带着宝贝孙子又回来了，这正是老人家最期待的周末，一家老少聚在一起嘎山湖，真当开心。没成想，周大爷喉头一阵瘙痒，憋不住地一口血痰喷将出来，把全家人吓坏了，医院。

胸部CT一查，报告上赫然写着：左肺上叶7cm占位，纵隔内淋巴结肿大，右肺局部支气管扩张。坏了，肯定是癌了！一家人吓得不轻，但总归是要治疗啊。接诊的医师见多识广，很快就给出了诊疗计划：先取组织活检，明确病理诊断，再检测基因，同时查一下全身PET-CT，如果没有转移就考虑手术切除肿瘤，如果已经有了转移，那就根据分子病理结果制定精准的系统治疗方案。

气管镜活检病理：低分化大细胞癌。免疫组化：CK(+)、TTF-1(-)、P40(-)、CD56(-)、NapsinA(-),Ki67:40%,PD-L%+。分子病理：B-raf基因号密码子、ROS1融合基因、EML4-ALK融合基因、EGFR基因18、19、20、21号外显子均未见突变。

PET-CT报告：左上肺肿瘤，纵膈淋巴结肿大，代谢增高考虑转移；未发现其他部位转移瘤。

转到胸外科，医师说有手术机会。周大爷这才感到命还未绝，有救！有种劫后余生的感觉，庆幸没有远处转移，恨不得马上就一刀下去把瘤子给切干净了，永远不要再来缠他。可是，医师又缓缓地说，淋巴结转移了，先做新辅助化疗把肿瘤打小，这样手术的价值才能发挥到最大化。

没办法啊，该化疗还得化疗，谁让自己咳嗽这么久都不去看医生呢，自己耽误了怪不得别人。治病还得靠医师，医师总归是专业的，不会“不讲武德”的。

化疗虽然不好受，但痛苦比周大爷想象中的要轻微得多，很快3次化疗，一检查，肿瘤缩得不多。不能再等了，赶快开刀吧。在年3月25日行胸腔镜下肺叶切除术，术后病理：尖后段支气管根部，低分化非小细胞癌，大小6.5×5.5×4（cm），见脉管侵犯，见气道播散（STAS），见支气管壁浸润，肿瘤侵犯脏层胸膜弹力层（PL1）。结合免疫组化符合低分化大细胞癌。支气管切端未见肿瘤累及。淋巴结：“第5组主动脉弓下组”1+/1枚，“第6组主动脉旁组”0/3枚，“第7组隆突下组”0/4枚，“第8组食管旁组”0/1枚，“第10组肺门组”0/1枚，“第11组叶间组”0/1枚，“第12组上、中、下组”0/4枚。

分子病理：B-raf基因号密码子、ROS1融合基因、EML4-ALK融合基因、EGFR基因18、19、20、21号外显子均未见突变、K-ras基因12、13号密码子未见突变、TP53基因6号外显子错义突变。

按照规范，术后再做了一次化疗，围手术期总共4个周期。进入随访阶段。到了6月，周大爷总是感觉心口压榨感，隐隐作痛，走路也不像以前那样轻松，是不是传说中的心肌梗塞？这次可不能大意，早早地去看心内科，冠脉造影发现三大支都已经有狭窄了，最窄的程度已经超过70%了，放支架保持通畅才能排除不定时炸弹，才能救命续命。

折腾了大半年，瘤子切了，心脏血管也疏通了，周大爷觉得这应该能松口气，好好过日子了吧。

但事与愿违，偏偏老天不眷顾，7月周大爷开始觉得头痛头胀，越来越重，到了8月连走路都不稳，腿不听使唤。家人发现和周大爷说话期间，有时会答非所问，不知所云。肯定又出问题了，上医院。

转移瘤大大小小，增强核磁共振图像上亮得像灯泡

8月18日头颅增强核磁共振报告：脑多发转移灶，大面积脑水肿。医师说手术不适合，需要全脑放疗。但周大爷固执地认为全脑放疗后容易得老年痴呆，坚决不肯。化疗也觉得没啥效果，特别是转移到脑子里的肿瘤。

肿瘤周围有白花花的脑水肿，正常脑功能都被破坏了

于是，医院咨询，医院周俊医师，因为针对没有驱动基因突变的肺癌脑转移，周主任提供的治疗选项中包括一种免疫联合靶向的治疗方案。相对传统的放疗或者放疗联合化疗，这种方案治疗的不良反应相对较轻，住院时间不长，在国内外都有通过这个方案得到了较好控制的肺癌脑转移病例。前文《癫痫频发肺癌脑转移免疫靶向妙手复回春》介绍的就是一例采用免疫联合靶向治疗无驱动基因突变的、癫痫发作无法放疗的肺癌脑转移，获得了快速缓解的成功病例。

回家一说，周大爷欣然接受了。卡瑞利珠单抗mg静脉滴注，每两周一次，安罗替尼12mg口服，服用两周停一周，3周一疗程。治疗后十几天，症状开始缓解了，显然产生了效果，周大爷一家人都觉得路走对了。9周后复查头颅核磁共振，肿瘤的痕迹还在，似乎没怎么变小，但是增强的程度明显小了，仅肿瘤周边呈淡淡的环状强化，肿瘤周围的脑水肿绝大部分消失了，只有右枕叶还有一点点，已经无关大碍。至今，治疗已经4个月，周大爷的生活状态真的是回到了发病前，医院用药，一点都不像一个病人。

和治疗前比较，转移瘤增强程度明显下降

脑水肿几乎消失

没有驱动基因突变的肺癌，无论原发病灶是否手术切除，针对有症状的多发脑转移，免疫联合抗血管生成的靶向药物治疗，有望在两三周之内就起效，症状缓解。而传统的全脑放疗后半年就有一半的患者出现疾病进展，而放疗后的治疗更困难。所以，针对这一特定人群，先用免疫联合抗血管生成靶向药物治疗，先将疾病控制一段时间，待耐药出现疾病进展后再及时实施全脑放疗，有望能获得更长的、高生活质量的带瘤生存时间。