咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
看到患者咯血，医生心里一定会咯噔一下，是不是大咯血？会不会马上危及生命？
非大量咯血，一般可以逐步评估，而大咯血则需要迅速采取措施，确保患者通气充足、保护气道并控制咯血。
那，咯血应该如何认识、处置呢？
1认识咯血常见病因有哪些？
1.气道疾病
如支气管炎和支气管扩张、肿瘤、异物及气道创伤、瘘、Dieulafoy病变。
（1）支气管炎和支气管扩张：炎症性疾病是常见的咯血原因，如支气管炎（急性或慢性）和支气管扩张；
（2）肿瘤：诸如原发性支气管肺癌、支气管内转移癌（最常源自黑色素瘤或乳腺、结肠或肾细胞癌）和支气管类癌等肿瘤均可引起咯血；
（3）异物、气道创伤，胸部穿入伤和钝性伤均可引起咯血；
（5）瘘：当存在慢性血管炎症（如主动脉瘤）或留置血管或气管支气管医疗装置时，血管与气管支气管树之间可形成瘘。虽然瘘不是咯血的常见原因，但是主动脉和气道（尤其是左肺支气管树）之间的瘘通常与胸主动脉瘤有关，若未及时诊断并进行手术治疗则可致命；
（6）Dieulafoy病变：Dieulafoy病变是黏膜下血管扩张畸形，现已发现其可导致胃肠道和气道出血。
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2.肺实质疾病
引起出血的肺实质原因可分为几大类：感染、风湿和免疫性疾病、结缔组织遗传病、凝血病、医源性原因、少见病因（月经性咯血、贝伐珠单抗治疗）。
（1）感染：很多肺实质感染均可引起咯血，尤其是结核、肺炎、足分枝菌病、肺脓肿和卫氏并殖吸虫感染；
（2）风湿和免疫性疾病：如肺出血肾炎综合征、狼疮性肺炎、肉芽肿性多血管炎、Behcet综合征和特发性肺含铁血*素沉着症；
（3）结缔组织遗传病：特别是血管型埃勒斯-当洛斯综合征。
（4）凝血病：如血小板减少或使用抗凝药物。
（5）医源性原因：多种医疗操作均可引起咯血，尤其是经皮或经支气管肺活检。
（6）少见病因
月经性咯血：月经性咯血的特征为出现与月经同时发生的反复咯血。它的原因为胸腔内子宫内膜异位症，其通常累及肺实质，但偶尔也可影响气道。
贝伐珠单抗治疗：据报道，使用血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）抑制剂贝伐珠单抗可引起咯血（程度从轻微至危及生命不等）
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3.肺血管疾病
如肺栓塞、肺动静脉畸形、肺毛细血管压升高、其他。
虽然这类原因与肺实质病变有所重叠，但下述疾病的主要病理改变在于肺血管系统本身或影响了肺血管内压。
（1）肺栓塞，可以以咯血是其罕见的首发表现；
（2）肺动静脉畸形；
（3）肺毛细血管压升高，如见于二尖瓣狭窄或显著左心室衰竭中的情况；
（4）医源性因素，主要来自Swan-Ganz导管所致的肺动脉穿孔。虽然这是一种罕见的并发症，但可引起大出血和死亡；
（6）阵发性心房颤动或心房颤动患者在用冷冻球囊消融术行肺静脉隔离后也可能出现咯血。
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4.隐源性咯血
有的咯血患者即使接受了包括支气管镜检在内的仔细评估后仍未发现病因。这些患者被归为隐源性咯血或特发性咯血。
其中，部分患者是早期的肺部肿瘤，部分隐源性咯血患者中存在位于支气管上皮下的浅表支气管动脉（Dieulafoy病）。
2处置咯血救治思路是什么？
1.如何准备？
建议将咯血患者收入抢救室或者至少连上心电监护，同时，让护士开通静脉通路，做好抢救准备。先按照患者是大咯血准备。
大咯血仅指可能紧急危及患者生命的咯血，其定义为：24h内咯血量不少于mL，或出血速度不低于mL/h。
由于紧张等因素，患者和家属往往会对咯血量做出错误判断。比如过于担心病情，夸大出血量；还有的患者，会因为吸*、长期抽烟等原因，少说出血量。医生必须要学会正确判断。
另外，虽然我们上面提到了mL和mL/24h这两个数值。但实际上，正确估算出血量很难。
你不可能收集所有血液倒入量杯，而且每个患者的个人生活体验不同，一个说一小口的人，可能有几十毫升，有的一大口，也许就几毫升。
所以，别放过任何一个患者！先按照大咯血准备，毕竟这样更加安全。
2.如何处置？
如果患者的生命体征平稳，血压，心率都在安全的范围内，那么，可以基本按照下面的思路来进行。
（1）问诊
病史，可以用来评估咯血严重程度、呼吸功能受损程度及病因相关线索。常见内容包括：
过去的24～48h内咳出了多少血？
血中是否混有白痰或脓痰？
咯血频率？
症状是新发还是复发？
患者有无呼吸困难？
有无提示感染的其他症状（如发热、寒战、盗汗）？
有无提示全身性疾病的症状(如，皮疹、血尿、关节疼痛或肿胀)？
（2）查体
针对咯血患者的专科检查包括：不要怕脏，仔细观察痰液痰液检查以确定血的量及颜色，以及是否混有脓性分泌物。
听诊患者，记录呼吸频率，评患者是否有呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发绀、乏力或出汗？
肺部听诊：是否有局部哮鸣音或弥漫性湿啰音？
心脏听诊：是否有二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全的杂音？
皮肤：是否存在可能提示凝血病的淤斑、紫癜或其他提示血管炎的皮疹？
四肢：患者有无外周性水肿、关节积液或关节周围温度升高？
（3）辅助检查
一般来说，如果病情平稳，可以暂时输液观察。
如果咯血量大，首先要注意保护气道，避免窒息；其次，结合心电图、病史等，酌情使用垂体后叶素等止血药物；同时抽血化验。
检查项目及检查目的如下：
血常规：评估出血程度和长期性，动态观察血红蛋白和红细胞压积；
尿常规：结合肾功能，用于筛查肺肾综合征；
肝功能检查：结合凝血功能检查（以排除血小板减少或其他凝血病）；
心钠素：结合病史以排除心力衰竭肺水肿引起的咯血；
凝血功能和二聚体，结合血气分析：警惕肺栓塞。
床边抽血完毕，患者生命体征平稳，应尽快完善肺部影像学检查。除无法平卧的患者（如心衰），建议直接做肺部CT。
（4）注意事项
没什么说的，参考上面的病因，有什么疾病就处理什么疾病就好了，止血药物很多，可以根据病情选择。
内科无效，我们还有介入，介入搞不定，还有胸心外科手术。总之，你不是一个人在战斗，充分调动你的资源，让患者获得最适合的治疗。
需要注意的，并不是所有的病人，CT都能直接发现所有问题。对于咯血时间长，年纪大，一般是超过50岁，长期大量吸烟患者，如果影像表现可疑，尽量进行气管镜或者穿刺检查，争取获得病理。
如果CT阴性，其他的检查也不能提示明确诊断，患者仍然咯血，我们还有增强检查和血管造影，根据结果，决定下一步治疗。
温馨提示：点击阅读原文，查看临床实例「一例咯血死亡患者」
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl
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题图：Shutterstock
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