病例情况
患者女，57岁，cm，65kg；因“左肺鳞癌行左上肺叶切除术后2年，气促1个月”为主诉入院。
入院时患者稍微活动即感气促，被迫休息，不能长时间平卧，血气分析报告PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO％，纤维支气管镜检查发现，气管中下段肿物广泛浸润生长并向气管腔内突出，下段气管明显狭窄。与家属交代协商后，决定行钛合金支架置入气管扩张术。术前检查心电图，经胸超声未见明显异常。
患者入手术室后常规建立静脉通路，心电监护，予1mg盐酸戊乙奎醚（长托宁）静脉注射。神志清醒，一般状态差，主气管仍居中，牙齿列齐，四肢活动自如，血压/84mmHg；脉搏98次/min；血氧饱和度（SpO2）88%；自主呼吸频率18次/min。予面罩吸氧(%纯氧，5L/min)5min后，脉搏氧饱和度上升至97%。
予口腔喷入局麻药1%丁卡因对呼吸道从舌尖到舌根周围施行充分表面麻醉；约5min之后，普通喉镜下以2%利多卡因4ml喷喉，对喉咽腔及声门下充分表面麻醉；之后瑞芬太尼注射液（2mg/20ml），2ml/h持续泵注。同时高流量纯氧经鼻导管予患者持续吸氧，静注咪达唑仑1mg，手术开始。
首先通过纤支镜活检孔送入导引钢丝，越过气管的狭窄段，保留导引钢丝，缓慢拔出纤支镜。从另一鼻孔插入纤支镜至气管狭窄口的近端，在纤支镜直视下，将安装好支架的导入鞘通过导引钢丝送入狭窄的近端，确定位置无误后，退镜，同时释放支架至狭窄口近端，成功后退出置架器和导引钢丝。通过纤支镜再次确认支架释放位置，狭窄管腔扩张情况，无误后退出纤支镜，完成操作。
整个手术过程中，行气管支架置入时过程较困难，患者出现较严重呛咳，气道及口腔分泌物增多，循环出现剧烈波动，血压最高上升至/mmHg，心率次/min，脉搏氧饱和度最低下降至80%，术中随患者对手术刺激反应适时增大瑞芬太尼用量（泵注计量波动范围为3~6ml/h）。
先后3次静注乌拉地尔共30mg。并间断暂停手术，退出纤维支气管镜，予面罩吸氧，嘱患者深呼吸，加强咳嗽排痰，充分吸引口腔分泌物。术中维持血压/90mmHg、心率次/min、脉搏氧饱和度90%左右。行纤维支气管镜气管支架植入，并调整位置使之合适，手术过程历时约60min。
术毕患者自述呼吸困难较前明显缓解，但呛咳严重，随即甲强龙40mg静脉注射。20min后患者状态改善，吸空气下脉搏氧饱和度维持于93%~95%，呼吸、脉搏平稳，送回病房。术后次日访视，患者无麻醉并发症。
病例讨论
气管及支气管狭窄是临床上一种威胁患者生命安全的常见急症，可以由多种良性(如气道黏膜损伤后瘢痕、结核)及恶性(如恶性肿瘤)疾病引起，临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”，症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。
常规治疗方法有气管插管和气管切开，但气管插管易感染，严重狭窄或狭窄位置较低（如位于气管隆嵴部）时不易插入，易造成患者不适；气管切开虽是重要抢救手段，但对于恶性肿瘤引起的狭窄，如肿瘤较大或向周围广泛侵润时，不能行气管切开，所以植入气管支架成为重要治疗手段之一。
而经纤维支气管镜气管支架植入术治疗气管狭窄是一项创伤小、疗效明显的治疗方法。但此类疾病患者术前病情较重，多存在不同程度的通气困难，有缺氧及二氧化碳潴留等症状，许多患者术前已接受过放疗或化疗，这些治疗有可能损伤心、肺功能，并有可能带来正常气道解剖的改变。
因此术前应常规行纤维支气管镜检查、胸部CT、动脉血气分析等检查，以了解患者的心肺功能。
1其中应重点了解：
(1)气管支气管狭窄的病因。
(2)狭窄的部位、程度及长度。
(3)狭窄周围组织及器官的情况。
2病变的评估：
临床上常用方法有常规X线胸片、胸部CT及纤维支气管镜检查。
3CT检查时应注意：
(1)病变部位用1～3mm层厚的薄层扫描，最好行三维重建及虚拟纤维支气管镜(virtualbronchoscopy)；
(2)对侧相应部位支气管直径；
(3)病变支气管壁的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等；狭窄部位上端和下端管腔的口径；
(4)狭窄管腔的长度；
(5)狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等。
4纤维支气管镜检查应注意：
(1)狭窄部位、长度及病变性质；
(2)狭窄管腔的硬度及能否扩张；
(3)外压性狭窄还是直接侵犯的结果等。参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。
5病变部位的定位：
在X线透视下，当纤维支气管镜前端到达狭窄近端时，在胸壁用铅丝作第一个标记，继续将镜子插入狭窄远端时，在胸壁作第二个标记。如使用数字X射线机可通过电脑直接测量出狭窄的长度。也可用纤维支气管镜直接测量。具体方法是，将纤维支气管镜抽出时，分别于第一标记及第二点标记处，在纤维支气管镜镜体上标记，然后测量两个标记之间的距离，即为狭窄部位的长度。
此类手术由于支架置入过程中，麻醉医师、手术医师需要共用患者呼吸道，麻醉处理的关键是：围术期保持气道通畅，维持良好的通气及稳定的血流动力学状态，另一方面，还要降低气道的反射性活动，减轻由支架置入所致的应激反应。
所以麻醉处理过程中：主要用镇痛药物来提高患者痛阈，使用表面局部麻醉与静脉麻醉相结合使患者能较好耐受手术刺激，同时尽量减少使用镇静安定类药物，保持患者意识清楚，能够配合手术，并保留自主呼吸，维持脉搏氧饱和度。
参考文献
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4.李文彬,陈学新.经纤维支气管镜气管支架植入术麻醉处理1例[J]:宁夏医学杂志,33(3):.
来源：医学界麻醉频道
编辑：于丽水
校对：仇俊鑫
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