肺炎支原体（Mycoplasmapneumonia,MP）是儿童社区获得性肺炎（
纤维支气管镜技术在年由Wood首次应用于儿科呼吸系统疾病，随后逐渐发展并取得非常好的疗效。支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolarlavage,BAL）是在纤维支气管镜的基础上所发展，已应用临床30余年，在年，中华医学会呼吸学分会制定了支气管肺泡灌洗液细胞检测技术规范（草案），多年实践证明，该技术安全性好，并发症轻微、短暂，明显提高了儿童呼吸系统疾病的诊断水平，并在重症肺炎患儿的治疗中有着不可替代的作用[7]。年中国出台了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，将支气管镜的治疗纳入其中，因此，本文针对支气管肺泡灌洗治疗在MPP诊疗中的作用进行归纳。
1诊断方面的作用
1.1明确病原
对于肺部感染性疾病，明确病原是治疗的关键所在。MP检测的金标准是MP的分离培养和鉴定，但由于该检测方法耗时长、阳性率低，在临床应用中受到很大限制。临床上常用的是MP的血清学检测方法，其原理是检测MP感染后诱导体液免疫反应所产生的MP-IgM，但MP-IgM的产生需要7天~10天的时间窗，一般在第3周~4周达到高峰，由于患儿间存在个体差异，易受年龄、病程、免疫功能等因素的影响，MP抗体的高峰出现时间不完全一致，因而临床常采用双份血清（间隔2周）定量检测[8]。该检测方法虽然敏感性、特异性尚好，但不适用于MP感染的早期诊断（MP感染后7天以内）。支气管肺泡灌洗治疗可通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)的成分分析和检测，实现儿童MPP的早期诊断。肺泡灌洗液的病原学检测方法可分为聚合酶链反应（PCR）、培养法和抗原检测法，经纤维支气管镜采样后进行MP培养，同样是MPP诊断的金标准，亦具有耗时长的缺点。PCR法快速、灵敏，应用较多。钟礼立等[9]利用实时定量PCR检测对照组、非MPP组、MPP组患儿BALF中MP-DNA的拷贝量与单份血清MP抗体阳性率相比较，以BALF为样本检测的假阳性率、假阴性率均明显低于以血清为样本的检出率；说明用BALF作为检测标本具有更高的准确性。同组资料还提示，检测MP患儿病程早期（1天~7天)，BALF中MP-DNA阳性率为88%，明显高于同期血清MP抗体的阳性率9%，说明以BALF为样本进行检测更能实现高准确性的MPP早期诊断。梁磊等[10]研究也提示使用BALFMP-DNA检测可以明显提高MP感染的检出率，并且BALFMP-DNA的结果不受病程长短的影响。国外有学者提出[11]对患儿痰液标本行MP-DNA的PCR检测同样效果较好，但由于MPP早期以干咳为主、分泌物及痰液较少，儿童患者咯痰依从性差使标本混有唾液而导致假阴性率升高；健康人群上气道亦可携带MP[12]而导致标本假阳性率较BALF标本高。所以，相比血清学、痰液作为检测样本来确诊MPP，BALF直接来自病变的气管支气管黏膜，将标本的污染率降到最低，更为客观、直接，并且不受病程长短的影响。混合感染，尤其是混合细菌感染是MPP出现重症/难治性的原因之一，通过BALF的培养，可以快速、准确明确混合感染的病原菌，为重症/难治MPP早期诊断提供临床依据。因此，BALF为检测样本更具有临床意义。
1.2镜下表现有助于明确诊断
纤维支气管镜检查可以直观了解气道管腔内结构、形态，黏膜色泽、分泌物性状及通气情况。所以根据MPP的镜下表现也可作为诊断的一种手段。MPP急性期（病程在2周以内）镜下表现主要包括[13]：(1)黏膜改变：气道黏膜充血水肿、可呈花斑样改变，可由于局部黏膜脱落造成黏膜溃疡、糜烂。(2)分泌物阻塞：气道内黏性分泌物附着，可呈胶冻状，常造成部分肺段的通气不畅或壅塞，管壁黏膜小结节样凸起，管腔开口的炎性狭窄。严重者可见支气管塑形分泌物栓，导致气道阻塞。在非急性期镜下表现可见[14]叶以下支气管黏膜坏死脱落阻塞气道；支气管管壁增厚、肉芽增生；管壁内有纤维网格逐渐生成，管壁可见瘢痕，最终管腔变形、塌陷甚至闭锁。但非急性期的镜下表现对MPP的诊断意义并不大。
1.3预测是否为难治性MPP
目前对于难治性MPP的诊断为“回顾性”诊断，即(1)应用大环内酯类抗生素1周后病情无缓解；(2)合并肺外多系统并发症；(3)病程长，甚至迁延不愈。也就是说，当我们诊断难治性MPP时，患儿机体已经发生了不可逆转的病理改变，已经错失了最佳的治疗时期。若能早期判断，及时干预，则治愈难治性MPP的可能性会明显增加。肺泡灌洗治疗可通过对MPP患儿BALF细胞学和细胞因子的检测，来预测是否为难治性MPP，从而给予早期干预，阻止病情进一步发展。难治性MPP的发生考虑与病原体直接损伤、免疫功能紊乱、耐药机制、黏液纤毛系统损害、混合感染等相关。李箐等[15]将90例MPP患儿根据BALF中MP-DNA病菌量拷贝数分为低菌量组和高菌量组，给予同等治疗后，高菌量组中发展为难治性MPP比例、使用大环内酯类抗生素后发热天数、总发热天数及影像学表现均明显高于低菌量组，提示BALF中MP-DNA病菌量高低与病情严重程度相关；钟礼立等[9]和Nilsson等[16]同样发现MPP病情轻重程度与MP拷贝数呈正相关，且难治性MPP的MP拷贝数在疾病早期就高于普通MPP患儿。这考虑与难治性MPP的发病机制中的MP的直接损伤有关。此外，MPP患儿病程早期BALF中细胞数增多，中性粒细胞比例增加[17]，也提示MPP病情较重，与局部炎症反应重有关。多数文献报道[15,18]，MP感染后导致BALF中炎性介质的增多与MPP的严重程度呈正相关，如炎性介质IL-4、IL-6、IL-8、IL-12等升高。研究显示，MP中存在一种脂蛋白，可激活NF-κB，进而激活炎症信号转导通路，引起大量细胞因子释放，导致局部炎症反应强烈及免疫功能紊乱。难治性MPP患儿免疫功能紊乱，气道内分泌物淤积，易合并其他病原体感染，经纤维支气管镜刷检采样，BALF细菌培养可明确有无合并其他病原体，视药敏结果给予针对性抗生素，可使后续治疗过程更为顺利。
2治疗方面的作用
2.1清除气道内黏液
MPP以间质性改变为主，MP感染后会激活黏液腺分泌[19]，导致从支气管壁到肺泡等部位充血、多量炎性细胞浸润，分泌物增多；MP又对管壁黏液-纤毛系统损害严重，导致气道内分泌物进一步滞留。从临床表现上主要为病程早期的频繁刺激性咳嗽，病程后期患儿痰液黏稠，不易咯出。在临床治疗中，如果只注重抗感染及必要时的抗炎治疗，而忽略了对黏液-纤毛系统功能障碍的替代治疗，会导致管腔内分泌物壅积，影响肺通气功能；容易合并细菌感染；严重者可造成肺不张、塑形性支气管炎、支气管扩张等并发症。给予支气管肺泡灌洗治疗，通过纤支镜进入支气管以下肺段或亚肺段，将无菌生理盐水注入灌洗并回收，可及时清除黏液，进而减少肺不张等并发症的发生；还可减少局部炎性介质及细胞因子，从而减轻局部炎症反应。对重症肺炎、难治性MPP患儿行支气管镜肺泡灌洗治疗，通过迅速清除大量分泌物，可明显缩短肺炎吸收时间，疗效显著，有助于缩短发热时间，促进肺CT好转[13,20-21]。并且MP感染时间越长，出现管腔扩张、闭锁以及坏死物栓塞可能性越大。
2.2对MP感染后肺不张疗效显著
儿童MPP支气管黏液阻塞易造成肺不张，是MPP患儿最常见的并发症之一。MP感染所致肺不张虽然多数经传统治疗后可逐渐恢复，但疗程较长，且肺不张持续时间长容易反复继发感染，有引起慢性肺炎、间质性肺疾病等并发症的隐患。支气管肺泡灌洗治疗可快速有效地清除下呼吸道黏稠分泌物及有害的病原微生物，改善气道阻塞，减轻病原的损害，阻断了部分的免疫反应，从而缩短患儿临床症状及肺部体征恢复时间，感染所致肺不张经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗后有效率可高达92.72%[22]；灌洗治疗组2月内肺复张率为78%（62/79）,而常规治疗组仅为47%（8/17）[23]。多数学者指出[24-25]:肺泡灌洗治疗可有效治疗肺不张，可以控制感染，促进肺通气功能恢复，临床疗效好。关于MPP合并肺不张肺介入的时机问题，有临床研究显示[18,26]，在住院3天内或病程在15天内行肺泡灌洗治疗的患儿，患儿的热退时间、临床症状、肺部体征恢复时间、炎症指标恢复时间及住院天数明显短于15天以上的患儿，MPP所致肺不张早期行肺泡灌洗治疗疗效佳，病程越长疗效越差，因此感染性肺不张早期行支气管肺泡灌洗治疗具有更佳的疗效。
2.3在重症MPP治疗中有重要地位
重症MPP近年来发病率有增加的趋势，其病情进展快，并发症严重，对患儿生命造成严重威胁。目前研究提示，其机制主要与MP感染引起机体过度的免疫严重反应相关。目前一致推荐给予抗感染治疗联合糖皮质激素和/或人免疫球蛋白治疗。但由于MP感染后可导致支气管内大量炎性分泌物堆积，血液循环中的抗菌抗炎药物难以进入病变肺组织，局部药物有效浓度不够，抗感染及抗炎效果不明显。支气管镜下肺泡灌洗治疗能直接观察到病变部位，直达病变区域清除黏性分泌物，并可以直接局部给药，治疗靶向性强，疗效显著。在重症MPP患儿大量分泌物囤积于气道内，临床上可有气促、喘憋、呼吸困难等症状，加之纤毛系统损伤，痰液难以咳出，而痰液又可成为病原菌生长的培养基，病原菌繁殖会趋化炎性介质增多，导致免疫炎症反应加重，恶性循环使患者临床症状进一步恶化。纤支镜技术迅速清除黏稠分泌物、有*病原体及大量炎性介质，迅速解除气道阻塞，改善通气功能，减轻炎性介质的刺激；并在MPP所致肺不张、塑形性支气管炎等并发症中使患儿避免了外科手术的介入，明显减轻患儿痛苦。所以纤维支气管镜技术已在重症MPP中已成为药物不可替代的治疗手段[27]，重症MPP经纤支镜灌洗治疗后，90%以上患儿不需要加用糖皮质激素或免疫球蛋白治疗[18]。
综上所述，支气管肺泡灌洗技术在儿童MPP的诊断及治疗中有常规诊断技术及传统治疗不可比拟的优势，并且安全可靠，患儿痛苦少。对于MPP患儿气道分泌物的清除，MPP患儿伴有肺不张、塑形性支气管炎等并发症的治疗疗效显著；对于重症MPP患儿的治疗，可实现肺部大片阴影的迅速吸收，改善通气，使危重患儿脱离危险。但该技术作为诊断手段，仍有许多问题有待解决，如制定MPP不同年龄患儿BALF中细胞和非细胞成分的正常值、筛查重症MPP患儿哪项细胞因子水平最具有特异性及其临界值等，尚有待进一步研究。
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