导读
5月20日，疑难病例分享会第十三期如期举行。
在这个日子里，除了与身边的亲友、爱人表白，小编更要向各位坚守岗位，热爱学习的同道们表白。相信各位同僚的辛苦与努力，终会有所回报。
本期的重点病例，是由弟子班学员钟国就副主任医师分享的“支气管狭窄金属支架植入术”和陈愉教授分享的“右侧主支气管狭窄的金属支架植入术，内科胸腔镜检查诊断胸水查因病例分析”。
通过本次分享会的分享与探讨，相信各位同僚就金属支架不同种类置入的区别、如何选择封堵器材及封堵型号等问题能探寻到答案或获得启发。
本期·重点内容
1、钟国就医生分享病例：
支气管狭窄金属支架植入术
2、陈愉教授分享病例：
右侧主支气管狭窄的金属支架植入术，内科胸腔镜检查诊断胸水查因病例分析
（第十三期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
支气管狭窄金属支架植入术
钟国就医生病例分享
患者基本信息
?患者：77岁，男性；
?有“反复咳嗽咯痰10余年，加重1周”病史，期间多次在外院门诊就诊，查胸片提示：肺气肿、慢性支气管炎，医院行抗感染治疗、解痉平喘等治疗约10天症状未见明显好转，于-03-01出现气促加重，伴有咯血丝痰及胸闷痛症状，遂至我院门诊就诊。
?既往史：无肺结核、乙肝等传染病史，无糖尿病、高血压病、心脏病病等病史，无手术、输血、外伤史。无过敏史。
辅助检查
?T36.7℃,P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清，精神稍倦，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，皮肤、黏膜无干燥，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
CT增强
心脏彩超
血气分析
心功能
病理
治疗方案
1、改善心肺功能
2、支气管支架植入开通气道
3、抗肿瘤治疗
术前
1、经积极抗心衰、抗感染、解痉平喘保守治疗，复查血气分析、BNP等指标明显升高，病人神志转差，呈嗜睡状态，心肺功能恶化。
2、麻醉医生会诊不同意全麻手术治疗。
3、家属表示治疗积极，签字手术。
拟定手术治疗方案
非全麻，利多卡因表麻下，介入协助下经支气管镜金属支架植入
术中情况
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课堂笔记
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金属支架不同种类置入不同区别
南京微创Waston支架：支架两端边缘有膜，而且支架由一根金属丝编织而成，置入支架后会受压延长，所以置入时不应露出主支气管开口。
而BostonScientific的Ultraflex支架边缘无膜，也不是由一根金属丝编织，所以置入时应该边缘部分露出主支气管开口。
术后复查
第二天复查气管镜
术后患者气促改善明显，第二天复查气管镜
复查CT（约一个月后）
?陈愉教授小课堂
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学员提问
心肺功能较差的情况下，肺癌导致气道阻塞患者何时进行介入治疗？
优先考虑介入治疗，而非抗肿瘤治疗，因为相较于介入治疗，抗肿瘤治疗起效时间和状况都不确定。
而行介入治疗肺部肿瘤前，要评估心肺功能能否耐受，若不能耐受，可以等待观察心肺功能是否有所改善，若一直未改善，则应该直接在局麻下行金属支架置入，留气管插管作为后备补救手段。
陈愉教授
右侧主支气管狭窄的金属支架植入术，内科胸腔镜检查诊断胸水查因病例分析
陈愉教授病例分享
患者基本信息
?患者：曾某、男、汉族、53岁；
?既往史：既往健康状态良好，无“高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺”；
?确诊肺鳞癌8月，发现支气管胸膜瘘一周。
诊疗经过
?年9月确诊肺鳞癌，前后行放疗，化疗联合免疫药物治疗；
?年4月8日行“右上肺叶切除+下肺背段切除术”；
?术后伤口持续无法愈合，遂于4-27行支气管检查提示右侧支气管胸膜瘘。
影像学表现
治疗过程
探查+放置导丝
推送导管
放置封堵器
课堂笔记
金属封堵器适合于支气管残端瘘的封堵
金属封堵器一般可分为三部分，内盘，腰及外盘。
其中腰的大小取决于瘘口的大小，而盘面一般为所在支气管直径的1.5-2倍。其中外盘要大于内盘，此种结构使得如果置入后因其他原因瘘口扩大，封堵器一般会掉落至残腔，而非掉落到支气管。
置入金属封堵器时，当感觉到第一个明显的脱落感时，此时为外盘释放，此时继续拖拽导管往后拉，会感受到第二个脱落感，此为内盘的释放。释放完成后观察，若封堵器盘面是鼓起来的则释放不佳，释放成功应当是平的，类似于飞碟的形状。若觉得释放不好，在旋钮打开之前都是可以回收，再次调整的。
?陈愉教授小课堂——关于封堵器材
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课堂笔记
封堵器材的选择
位置在气管中上段——直筒型支架；
靠近隆突，位于气管中下段或左主开口——选择Y型支架不容易移位；
超过组织气管一半——选择Y型或直筒支架；
支气管胸膜瘘，较远端的瘘——活瓣/活塞；
外科手术的残端瘘，在残端的支气管放置封堵器。
封堵器材型号的选择
直筒型支架：等于或尽可能接近正常管径（不易移位）；
Y型支架：优先考虑左右主支气管管径；
封堵器：扇面-大于所处支气管最大管径（1.5-2倍）。
第十四期疑难病例分享会
5月27日（周四）19:30-20:30
本周四精彩继续，期待您的到来！
May.
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素材提供：陈愉教授、钟国就医生
撰稿：许航、小耿
编排：泯序
——END——
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