摘要
背景：支气管成形术已成为保留肺实质治疗中央型支气管肺肿瘤的金标准。在进行支气管袖状切除术时，有两种观点，一种是用带蒂皮瓣包裹吻合口，另一种是不保护吻合口。据我们所知，还没有研究对这两种方法进行比较。
方法：本研究是对年6月至年7月连续90例因肿瘤性疾病行支气管套管切除术的患者进行的多中心回顾性观察分析。A组（60例）行支气管包裹术，B组（30例）不行支气管包裹术。
结果：A组5例（8.3%）患者与B组10例（33.3%）患者的一般特征差异仅为糖尿病（p=0.）。手术、术后及随访特征无明显差异。两组（a组9例（15%）和b组6例（20%）出现术后1年吻合口并发症无统计学差异（p=0.）。糖尿病是术后1年吻合口并发症的独立预测因素（p=0.）。术后并发症（p0.）是影响住院时间的独立危险因素。
结论：我们发现两组在术后并发症和住院时间方面没有明显差异，证实了先前的报道，即支气管袖状肺叶切除术在没有皮瓣包裹吻合口的情况下是安全的。
关键词
袖状肺叶切除术；支气管成形术；覆盖；吻合；并发症
引文
PriceThomas于年为类癌施行了第一次支气管袖状切除术，而Allison[1]于年为肺癌施行了第一次袖状支气管肺叶切除术（SL）。自那以后，支气管成形术已经发展成为保留肺实质治疗中心性支气管肺肿瘤的金标准[2]。已经证明袖状切除术的长期生存率与肺切除术相当或更好[3]。作为一种保留肺实质的手术，它可以保护肺功能的额外好处。历史上曾有人提出关于支气管吻合的并发症。在进行支气管袖状切除术时，存在两种观点，一种是用心包、胸膜或肋间肌瓣、纵隔脂肪、大网膜或内乳动脉蒂包裹吻合口[4,5,6]，另一种是不保护吻合口[7,8,9]。据我们所知，还没有研究对两组（一组有支气管吻合口包裹，一组没有）进行比较，以评估术后并发症。在我们的两个中心，根据外科医生个人的喜好，在有或没有支气管包裹的情况下进行支气管袖状切除术。我们研究的主要目的是评估两组在围手术期和术后1年吻合并发症的差异。
患者和方法
本研究是对年6月至年7月期间90例因肿瘤性疾病接受支气管袖状切除术的患者的回顾性分析。90例患者中，男性52例，女性38例，中位年龄69.5岁（P25-P.75-74.00）。将患者分为两组。A组60例行支气管吻合术，B组30例未行支气管吻合术。收集的数据包括年龄，性别，吸烟，吸烟年限，糖尿病，合并症数量，查尔森合并症指数，新辅助治疗，肺叶切除术类型，支气管包裹物类型，手术时间，估计失血量，与吻合术有关的并发症，Clavien-（Dindo）并发症等级，吻合术并发症的再手术，90天和总体死亡率，组织学类型，TNM分期，住院时间（LOS），ICU入院和住院时间，机械通气时间，辅助治疗，术后1年的并发症与并发症相关的手术和死亡。
所有患者均接受术前标准的放射学、功能和分期评估。术前根据CT扫描和支气管镜检查确定支气管袖状切除。无患者接受新辅助放疗。所有患者均在支气管镜下用双腔气管插管。所有患者均行标准后外侧胸廓切开术。用锋利的手术刀在远离肿瘤的地方切开支气管，以获取笔直的切缘。常规行冷冻切片以进行术中分析，以确保切缘阴性。在支气管壁的膜部使用可吸收的3-0聚二氧环烷酮缝线（Ethicon，Inc.，Somerville，NJ，USA）进行连续端端支气管吻合，而软骨部分使用间断缝线缝合，结留在管腔外。是否进行自体带蒂皮瓣（肋间肌皮瓣或纵隔脂肪）覆盖支气管吻合术，取决于外科医生的喜好，因为有些外科医生习惯于将吻合处包裹起来，而另一些则不这样做。取无骨膜的肋间肌瓣。所有病例均行全身淋巴结清扫术。支气管吻合术完成后立即进行支气管镜检查。如果术中情况允许或手术后转入ICU机械通气，则患者应在术后立即拔管。根据Clavien-Dindo分类法对术后并发症进行分类[10]。所有接受单纯支气管袖状肺叶切除术的患者（定义为1个叶切除和端到端支气管吻合，无血管浸润）均纳入研究。
排除标准为扩大袖状肺叶切除术（定义为切除1个以上肺叶的非典型支气管成形术）、术中转为肺切除术、隆突切除成形术和术中R1切除术。随访从术后第一天开始，包括胸部和上腹部的CT扫描和脑部MRI或CT扫描，前2年每3-6个月一次，后3年每6个月一次。必要时进行FDG-PET扫描。所有疑似吻合口并发症的患者均行纤维支气管镜检查。局部复发定义为吻合口处的疾病复发，经支气管镜活检证实。
统计分析
分析是在年发布的IBM公司发行的IBMSPSSStatisticsforWindows25.0版进行的。纽约州阿蒙克：IBM公司。连续变量表示为平均值±标准差（SD）或中位数和范围（如果适用），分类变量表示为数字和百分比。
所有有效性和安全性参数的显著性水平设定为5%（α=0.05）。对离散或连续数据采用非参数非配对t检验或Mann-WhitneyU检验，对二分或分类数据采用卡方检验。根据假设的临床相关性和单因素分析结果，建立多因素Cox比例风险模型（p0.2）。
结果
两组患者在一般特征上的唯一差异是糖尿病的存在（A组5例（8.3%）和B组10例（33.3%），p=0.）（表1）。
手术特征（表2）
术后特征（表3）
和随访数据（表4）
无差异。在A组中，对两种包裹物（肋间肌和纵隔脂肪）进行分析，以排除组内的主要差异。两种包裹术在术后并发症、并发症数量、住院时间和术后1年吻合口并发症方面无统计学差异（表5）。
术后并发症45例。A组60例患者中有27例（45%）出现术后并发症，平均每例患者出现0.75（±0.95）个并发症。B组30例患者中，18例（60%）出现并发症（p=0.），平均每例患者出现并发症0.80（±0.）。A组COPD加重6例（10%），经纤支镜治疗肺不张24例（40%），术后房颤12例（20%），急性呼吸窘迫综合征3例（5%）。B组有3例（10%）长期漏气，3例（10%）COPD加重，12例（40%）经纤支镜治疗肺不张，6例（20%）术后房颤。
A组按Clavien-Dindo手术并发症分类，1级并发症1例（1.7%），2级并发症8例（13.3%），3A级并发症23例（38.3%）。B组2例（6.7%）出现1级并发症，2例（6.7%）出现2级并发症，12例（40%）出现3A级并发症，两组之间无统计学意义（p=0.）。无一例因吻合口并发症或其他原因再次手术。两组术后1年吻合口并发症无统计学差异（p=0.）。A组吻合口狭窄7例（11.7%），吻合口裂开2例（3%）。B组3例（10%）出现吻合口狭窄，3例（10%）出现吻合口裂开。
中位总生存期A组为42.5（29.0-52.0）个月，B组为37.5（27.75-54.25）个月（p=0.）。
A组8例（13.3%）行新辅助化疗，B组4例（13.3%）行新辅助化疗（p=1.）。A组辅助化疗8例（13.3%），B组辅助化疗4例（13.3%）（p=1.）。无患者接受新辅助和辅助放疗。
然后我们进行单变量分析，包括所有的风险因素。以1年的吻合口并发症为因变量。两个模型的自变量（预测值）见表6。
共病数、糖尿病、Charlson共病指数评分、手术时间p0.2，进行多因素分析。1年时发现的唯一独立预测吻合口并发症的变量是糖尿病（p=0.）（表6）。
使用LOS作为因变量进行了第二次分析（表7）。
性别、吸烟状况、pk/y、并发症数DLCO/VA、并发症数p0.2，进行多因素分析。并发症的数量是影响LOS的独立危险因素（p0.）。
讨论
随着外科手术的发展趋势继续朝着微创手术方向发展，保留肺实质切除术在有临床经验的中心继续得到重视和普及。保肺手术的理论缺点，如吻合口缺损、局部疾病复发和对长期生存率的影响已被证明发生率较低[3,11,12,13,14]。在指定的情况下，肺保留手术已被证明是肺切除术的有效替代方法，尤其是在肺功能受损的情况下。最初，围手术期并发症的发生率比肺切除术高出2到4倍，而目前的一系列研究表明，死亡率现在低至4-17.2％[15]。除了成功率，这种方法近年来已经开始完善，并且存在没有支气管包裹的成功的单中心经验研究[7]。袖状肺叶切除术往往被认为是一种在顶级医疗中心进行的手术，主要是由于手术的技术复杂性和与支气管吻合有关的特殊术后并发症。吻合口开裂，支气管胸膜瘘，狭窄和支气管血管瘘需要专家术后处理，往往需要完成全肺切除术。有争议的主题围绕着吻合口支气管保护与带蒂皮瓣，与一些研究报告的数据相矛盾的吻合口并发症或没有支气管包裹。
Rendina等人认为支气管覆盖是必要的，因为皮瓣提供了防止吻合口失败的额外保护层，在小裂开的情况下保持气道的连续性，它将肺动脉侵蚀的风险降至最低，并使远端支气管血运重建[16]。其他作者表示，通过保存支气管周围组织和良好的吻合来正确准备支气管足以防止吻合并发症。根据Kutlu和Goldstraw的研究，其他因素如放射治疗、缝合材料和感染在吻合口裂开中起作用[7,8,9]。Rea等人常规进行吻合口包裹，但在一系列病例中，他们将支气管血管瘘的发生归因于放射治疗[17]。Yamamoto等人进一步证明，与单纯化疗相比，放化疗对支气管愈合的损害更大[18]。在20世纪80年代，在肺移植过程中覆盖支气管吻合口是一种常见的做法，但是Khaghani等人进行的一项随机临床试验得出结论，吻合口覆盖并不能改善支气管愈合，因此，现在吻合口覆盖几乎从未在移植中进行过[19]。有几位作者报告了他们在没有吻合口包裹的情况下的经验，吻合口并发症的发生率为0.0-8.0%[7,17,18]，也有几个报道了吻合口包裹的情况，吻合口并发症的发生率为2.0-6.9%[6,16,17,19,20]。
我们的分析发现术后1年的吻合口并发症没有差异。此外，两组在术后并发症、并发症数量、90天死亡率、LOS、随访月数、并发症相关生存率、并发症相关死亡和总生存率、手术时间和估计失血量方面没有差异。1年时吻合口并发症的唯一独立预测因素是糖尿病的存在，而共病数、Charlson共病指数评分和手术时间不能预测。正如文献中已经证明的那样，糖尿病与肺切除术后支气管胸膜瘘的形成显著相关，因此我们的结果证实了文献[21]。在LOS方面，并发症的数量是一个预测因素，而性别和吸烟状况不是预测因素。由于明显的原因，并发症的数量是LOS升高的预测因素。
吻合口包裹伴随着并发症，如肋间肌瓣再骨化和开胸疼痛增加[22]。如前所述，吻合口并发症需要专家术后处理，往往需要全肺切除术。由于支气管和皮瓣之间可能形成顽固性粘连，带蒂皮瓣包裹吻合口可使吻合口并发症的再次手术复杂化。这就提出了一个重要的问题：吻合口包皮不仅是一个不必要的程序，但一个可以严重危及再次手术的最终并发症？那些过渡到和已经进行微创支气管袖状切除术的患者可以放心，因为我们的研究表明，吻合口包裹在降低术后吻合口并发症的风险方面不起重要作用，因此他们可以避免进行包裹手术这进一步增加了一个已经在技术上要求很高的程序的长度和复杂性。
我们的报告证实了无保护支气管吻合的袖状切除术是安全可行的，并且无论是否进行了吻合口包裹术，1年的吻合口并发症没有差异。本研究的局限性在于，这是一项回顾性非随机研究，研究人群只有90名患者。为了进一步证实我们的发现，有必要对更多的研究人群进行随机试验。
结论
在我们的报告中，比较了两组袖状切除术与包裹或未包裹的支气管吻合术，两组在术后并发症和住院时间方面没有差异。这些结果证实了以前仅涉及两组的报道，即不包扎吻合术的支气管袖状切除术是安全可行的。为了证实我们的发现，较大的随机试验是受欢迎的，也是必要的。
参考文献
1.Price-ThomasC.Conservativeresectionofthebronchialtree.JRCollSurgEdinb;1:-86
2.LausbergHF,GraeterTP,WendlerO,DemertzisS,UkenaD,SchafersHJ.Bronchialandbronchovascularsleeveresectionfortreatmentofcentrallungtumors.AnnThoracSurg2;70:–71.
3.YoshinoI,YokoyamaH,YanoT,UedaT,TakaiE,MizutaniKetal.Comparisonofthesurgicalresultsoflobectomywithbronchoplastyandpneumonectomyforlungcancer.JSurgOncol;64:32–5.
4.RendinaEA,VenutaF,CiriacoP,RicciC.Bronchovascularsleeveresection:technique,perioperativemanagement,prevention,andtreatmentof
