争鸣关于肺功能诊断的建议 [复制链接]

本文来源：中华结核和呼吸杂志,,41(4):-.

肺功能诊断主要涉及肺功能参数正常值的判断及肺通气功能和换气功能的评价，目前常参考版的ATS/ERS的标准及中华呼吸学会参考该标准制定的系列指南。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球防治倡议(GOLD)的标准也常用于通气功能障碍的诊断和评价，但这些标准皆有一定局限性，容易导致临床评估的混乱。本文主要参考医院应用的标准，以临床呼吸生理学为核心，结合临床特点和可操作性提出诊断建议。

肺功能参数正常值的判断

1．肺功能参数的正常值范围：

由于影响因素众多，世界各地肺功能参数的正常预计值公式不同，健康人群低限(lowerlimitofnormal，LLN)和高限(upperlimitofnormal，ULN)分别是最低和最高临界值，理论上是最科学的评价标准，目前被ATS/ERS和美国医学会采用。但由于其误差较大，并未获得临床医生认可，如广泛应用的GOLD标准就未采纳，其定性诊断采用一秒率的固定值70%，分级则采用占预计值%；对绝大部分参数而言，我国采用实测值占预计值%，少部分没有标准。

2．医学参考值范围的问题：

建立正常预计值公式需选择无高危因素、无症状的健康人，但这在肺功能测定中有较多问题。流行病学调查结果显示，无高危因素、无呼吸系统症状的气流阻塞患者并不少见。若按照传统方法调查，较高比例的异常人群也将被纳入，导致标准差加大，LLN明显下降，ULN明显提高，如英国学者于年进行的一项研究，位不吸烟、无呼吸系统症状、无哮喘诊断的高加索人入选，其FEV1/FVC的LLN低于70%的年龄为男性48岁、女性61岁，远低于健康人70岁以上才可能低于70%的实际情况，该入选人群中就应该包括较大比例的无症状的气流阻塞患者。由此可见，尽管理论上LLN和ULN的科学性最高，但实际临床应用时反而容易导致误诊或漏诊。

3．我国肺功能参数的正常预计值公式：

年我国分6大地区建立了肺功能正常预计值公式；近30年国内多次行流行病学调查，但均失败，未能制定出新的公式，国外亦如此，这与目前的呼吸病学发展水平极不一致。我国大气污染严重，吸烟量持续上升、吸烟人群年轻化，使真正无高危因素、无症状的健康人群比例明显减少，高年龄人群更为明显；而大气污染、二手烟等又是不可忽视且难以准确评估的"隐形"高危因素；无高危因素的健康人群中气流阻塞的比例较高，这些因素共同作用导致我国健康人群的选择更加困难，加之测定和质量控制方面的问题，测定出的LLN和ULN可能更不可靠。经验证，年版的预计值公式仍是目前最权威的公式，临床实践和临床研究结果均显示，除DLCO外，绝大部分公式仍适用于现阶段人群，而前者不适用的主要原因是测定方法改变所致，在目前测定方法下，需应用修正公式。

4．肺功能参数正常值及诊断标准的具体判断：

肺功能参数大体分为绝对值参数和相对值参数两类，前者包括绝大部分肺容积、通气功能和换气功能参数。在绝对值参数中，残气量(RV)、功能残气量(FRC)及肺总量(TLC)过高或过低皆不合适，取实测值占预计值%±20%为正常，其他参数[包括肺活量(VC)、通气功能参数、DLCO、DLCO/VA(肺泡气容积)]降低为异常，取≥80%为正常。

肺总量下降是诊断限制性通气功能障碍最敏感、最合理的指标，但测定较繁琐，影响因素较多。在正常或限制性肺疾病患者，肺活量与肺总量有较好的一致性，而用力肺活量(FVC)与肺活量相等，两者的测定均简单、方便，稳定性、重复性好，故常选择FVC占预计值%80%作为单纯限制性通气功能障碍的诊断标准。

一秒率(FEV1/FVC或FEV1/FEV6或FEV1/VC)是通气功能诊断的必备条件，不能采用实测值占预计值80%的标准，也没有公认的国际标准。一秒率70%的固定值标准仅用于以老年人为主的慢阻肺的诊断，有一定科学性，且应用方便，但即使如此，GOLD本身也承认在高龄患者存在过度诊断，在低年龄患者存在漏诊。由于一秒率随年龄增大而降低，故不能作为常规肺通气功能的诊断标准，对其他阻塞性肺疾病的辅助诊断也不合适，如在以小儿或青年人为主的支气管哮喘患者就有较高的漏诊率。医院计算出其LLN，并换算为≥92%为正常，由于排除了年龄影响，也符合汉族人群特点，被国内指南采用，并广泛推广于通气功能的诊断。

5．注意事项：

(1)肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常。一般情况下，在选定的健康人群中只有95%在正常范围内；同样异常者中也只有95%在异常范围内，因此统计学意义上的正常或异常与个体之间有一定差异，具体评估需结合总体肺功能结果和病史。(2)由于肺功能的个体差异较大，统一用80%的标准评价可能有较大误差，如运动员的通气功能常更好，即使出现较明显的阻塞，其FEV1也常80%，因此肺功能参数的综合评价更重要。再比如，肺总量、肺活量、FVC、FEV1常有很高的一致性，健康人实测值占正常预计值的比例相似，若肺总量、肺活量为%，而FEV1为85%，则提示可能存在阻塞性通气功能障碍，因此尽管需要明确标准用于临床诊断，但若结果在临界值附近或不同参数的一致性较差时，需结合FEV1/FVC、最大呼气流量容积(MEFV)曲线、病史等综合评价。

6．肺功能参数在肺功能诊断中的价值：

由于肺功能检查的主观性强，而评价的理论性强，要求医务人员有丰富的呼吸生理知识，故除典型结果外，实际肺功能报告需参考总体肺功能结果、图形和病史等综合判断。比如肺总量、肺活量正常(提示无限制)，FEV1/FVC正常(提示无阻塞)，FEV1占预计值%也将≥80%，则通气功能正常；肺总量和肺活量正常(提示无限制)，FEV1占预计值%80%(提示通气功能下降)，若FEV1/FVC也下降(不考虑下降幅度)，则为阻塞性通气功能障碍；若肺活量和FEV1占预计值%皆轻度下降(提示可能限制)，FEV1/FVC轻度下降(提示阻塞)，则为混合性通气功能障碍，因为在单纯轻度阻塞患者，慢呼吸时可充分呼出气体，肺活量不应该下降，反之合并限制性通气功能障碍，反向分析亦如此，因为在限制性通气功能障碍患者，肺容积下降，呼气时间缩短，FEV1/FVC应升高，下降则提示合并阻塞性通气功能障碍。RV/TLC主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。

DLCO和DLCO/VA80%是诊断换气功能障碍的标准，两者的意义不完全相同。除弥散膜增厚、面积减少外，肺容积降低、气体分布不均、血流分布不均、V·/Q·失调、静动脉血分流率增大等均可导致一氧化碳的实际交换面积(有效弥散膜)减少和DLCO下降，故与其说DLCO是反映弥散功能的参数，不如说是反映换气功能的参数。在肺实质或周围气道疾病，常同时有DLCO和DLCO/VA下降；在肺实质疾病，DLCO/VA下降常更明显，甚至在肺容积改变，抑或是PaO2下降前即可出现。在单纯肺外结构病变、肺内孤立性病变和肺部分切除术，可出现肺容积减少和DLCO下降，但由于通气肺组织的结构正常，DLCO/VA常正常。在单纯肺血管病变，由于有效弥散膜显著减少，DLCO将明显下降；因不影响气道和肺实质，通气功能基本正常，甚至X线胸片亦无改变，换言之，单纯DLCO下降常常是肺血管病的标志。

肺功能诊断

(一)基本诊断

1．肺功能正常：

肺容积、通气功能的核心参数和DLCO皆在正常范围内。若部分核心指标稍微超出正常值范围则习惯上称为肺功能基本正常。

2．通气功能正常：

肺容积、通气功能的核心参数皆在正常范围内。若部分参数稍微超出正常值范围则习惯上称为肺通气功能基本正常。

3．肺功能障碍：

基本类型是通气功能障碍和换气功能障碍，前者分阻塞性、限制性、混合性通气功能障碍3种类型。小气道功能障碍是独立于阻塞性通气功能障碍以外的一种特殊类型。

(二)通气功能障碍

1．阻塞性通气功能障碍：

气流吸入和(或)呼出受限引起的通气功能障碍。以FEV1/FVC降低，肺总量升高或不降低为诊断原则。结合病史(如长期吸烟、有慢性咳嗽病史、活动后气急、发作性气喘及影像学改变提示肺无异常或有肺气肿改变或有气管－支气管异常等)有助于阻塞性通气功能障碍的诊断，具体诊断标准涉及下述4种情况。(1)FEV1/FVC占预计值%92%，肺总量不下降，常有残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC的升高或不下降，即使FEV1占预计值%80%也诊断阻塞性通气障碍，这常见于基础肺功能较好的患者。(2)FEV1/FVC降低(不考虑幅度)伴FEV1占预计值%80%，肺总量不下降。常有残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC的升高或不下降。这常见于基础肺功能相对较差的患者。(3)FEV1/FVC在界限值附近(如91%或93%)，FEV1正常，MEFV曲线低容积部分明显凹陷，反映小气道功能的参数(FEF25%－75%、FEF50、FEF25)明显下降。肺总量、残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC正常，这常是早期、轻症患者的表现。(4)FEV1/FVC正常，FVC(或肺活量)、FEV1下降，肺总量正常。MEFV曲线有明显凹形改变和低容积流量的下降。主要见于小气道陷闭为主的患者。

在轻中度阻塞患者，肺活量多正常，在中重度患者多下降。也常因气体分布不均和通气血流比例(V·/Q·)失调而出现DLCO和DLCO/VA下降。

2．阻塞性通气功能障碍的其他情况：

(1)简化诊断：上述(1)、(2)、(3)的核心是FEV1/FVC下降(有阻塞)，肺总量不下降(无限制)。若仅测定肺活量和通气功能(即简易测定)，且肺活量(或FVC)正常(无限制)，就可诊断阻塞性通气功能障碍，无需进行肺总量(或FRC)的测定，这主要见于轻、中度阻塞患者；因中、重度阻塞患者常不能充分呼出FVC(即FVC下降，甚至肺活量下降)，需重复呼吸法或体容积描计法测定FRC协助诊断。上述(4)在单纯通气功能测定时表现为限制性通气功能障碍；若高度怀疑阻塞存在，亦需重复呼吸法或体容积描计法测定FRC协助诊断。(2)必要说明：①一般阻塞性通气障碍指呼气障碍，因为常规测定的是呼气参数，但有部分患者以吸气障碍为主要或唯一表现，如上气道阻塞或胸腔外大气道非固定性阻塞，故常规肺功能基本正常不能排除吸气障碍。有呼吸困难病史，而常规肺功能、心功能皆基本正常者或不能解释临床症状者需注意吸气参数及其相关曲线，主要是最大吸气流量－容积(MIFV)曲线的检测，以及颈部大气道的一般检查和影像学检查。②理论上有阻塞性通气障碍的患者皆应常规做气道舒张试验，但实际上主要用于初次诊断；或已证实的可逆性气道阻塞，治疗后仍有阻塞性通气功能障碍，随访其可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能变化，可不做舒张试验。

3．限制性通气功能障碍：

肺扩张受限和(或)回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC(或肺活量)80%，FEV1/FVC正常或升高。肺总量、残气量、FRC下降是重要的辅助诊断标准。常有DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常(具体差别见上述)；RV/TLC可正常、下降或升高，这主要取决于肺扩张或回缩影响的程度。

4．混合性通气功能障碍：

指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。(1)常用诊断标准：FEV1/FVC下降，同时伴随肺总量和肺活量下降。符合该标准的诊断没有异议，不符合该标准也可能是混合性通气障碍(见下述)。(2)诊断原则和要点：①先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降，此时应该伴随肺总量正常，肺活量、残气量、FRC也基本正常(轻度或轻中度阻塞，不影响肺容积)；或肺总量正常或升高(后者主要见于肺气肿，下同)；肺活量降低，残气量、FRC升高(中重度阻塞必然导致呼气末容积增大)。对前者而言，肺总量、肺活量降低(常伴随FRC、残气量降低)，则应诊断合并限制性通气功能障碍；对后者而言，肺总量、残气量、FRC在正常低限水平，就应诊断合并限制性通气功能障碍。也常有DLCO下降。②先明确限制存在，即肺总量、肺活量下降。因肺容积缩小，呼气时间缩短，FEV1/FVC应升高，下降或在正常低限水平则提示合并阻塞性通气功能障碍。

推荐用(1)的诊断原则。

(三)换气功能障碍

临床测定项目有限，常规指DLCO下降。

1．DLCO下降伴通气功能障碍：

换气功能障碍常是通气功能障碍伴随的必然结果，此时不一定特别注明换气功能障碍。

2．单纯DLCO下降：

如上述，若通气功能正常，仅有DLCO下降则常常是肺血管病的标志，肺功能诊断为肺通气功能正常或基本正常，换气功能障碍或一氧化碳弥散量下降(应根据结果注明程度)，建议结合病史进行肺血管检查。

3．DLCO下降伴DLCO/VA变化：

结合DLCO/VA常有一定的鉴别诊断价值，具体见上述。若DLCO和DLCO/VA变化不一致，且同时有通气功能减退，应给出完整肺功能报告，如中度限制性通气功能障碍，一氧化碳弥散量中度下降，比弥散量正常。

小气道功能障碍

反映小气道功能参数，如FEF50%、FEF75%和FEF25%－75%下降至占预计值的80%以下而常规通气功能参数(主要是FEV1/FVC、FEV1)正常的病理生理状态，是小气道轻微病变或肺弹性轻微下降的标志，常见于慢阻肺的高危患者和支气管哮喘的缓解期，以及老年人和长期吸烟者。若同时有FEV1/FVC下降等改变，则必须诊断为阻塞性通气功能障碍。在限制性通气功能障碍患者，若MEFV曲线的低容积部分流量的下降幅度比高容积部分更显著，也可诊断为限制性通气功能障碍合并小气道功能障碍。

通气功能障碍的几种特殊情况

1．大气道功能障碍：

肺功能诊断所指的大气道一般是气管和主支气管，是比较特殊和相对少见的情况。由于大气道横截面积非常小，轻微阻塞即可出现呼吸流量的显著下降，MEFV和MIFV曲线常有明显特征，与常见的周围气道阻塞差别较大，故肺功能报告也应给出诊断，比如轻度阻塞性通气功能障碍，大气道固定阻塞可能性大。(1)固定性大气道狭窄：指大气道狭窄，气道阻力不随吸呼气时相变化，最大呼气流量(PEF)和最大吸气流量(PIF)恒定，故MEFV和MIFV曲线呈基本对称的梯形，用力呼出50%肺活量的呼气流量(FEF50)和用力吸入50%肺活量的吸气流量(FIF50)之比接近或等于1。(2)胸廓内非固定性大气道阻塞：胸廓内气道阻塞，且阻塞程度随吸、呼气时相变化。吸气时胸腔负压显著增大，气道扩张，气道阻力明显降低；呼气时胸腔负压明显降低，气道回缩，气道阻力显著增大，因此在MEFV曲线表现为不是很陡直的平台，PEF显著下降；MIFV曲线变化较轻，PIF下降幅度要小得多。FEF50/FIF50明显1。(3)胸廓外非固定性大气道阻塞：胸廓外气道阻塞，且阻塞程度随吸、呼气时相变化。吸气时胸腔负压增大，伴阻塞部位上游气道的负压显著增大，从而导致阻塞部位气道回缩，阻力明显增大；而呼气时胸腔负压显著降低，阻塞部位上游气道正压显著增加，导致阻塞部位气道扩张，阻力显著降低，因此MIFV曲线表现为不是很陡直的平台，PIF显著下降；MEFV曲线变化较轻，PEF的下降幅度要小得多。FEF50/FIF50明显1。(4)一侧主支气管的不完全阻塞：因健侧支气管的阻力正常，呼气时流量迅速上升至较高的峰值，并迅速完成呼气，故初始部分表现为流量较大、时间较短的曲线；而病变侧阻力显著增大，气体呼出显著减慢，故终末部分表现为流量显著降低、时间较长的曲线；吸气相变化类似，即初始部分流量大、时间较短，终末部分流量缓慢、时间较长，呈"双蝶形"改变。但常规肺功能检查仅测定呼气，与周围气道阻塞的图形相似，故高度怀疑该病时，应在肺功能申请报告中特别注明加做MIFV曲线。

2．气流阻塞的可逆性：

(1)可逆性气流受限：阻塞性通气功能障碍患者可根据吸入气道舒张剂后FEV1的改善率、PEF昼夜波动率或日变异率等来判断气流阻塞的可逆程度。一般采用FEV1改善率≥12%同时伴绝对值增加ml为阳性表示阻塞有可逆性。(2)不完全可逆性气流受限：若吸入气道舒张剂或经过正规治疗后，FEV1改善率等达不到阳性标准则称为不完全可逆性气流受限，是诊断慢阻肺的常用检查。临床上假阳性、假阴性的情况多见，结合MEFV曲线价值更大。因为药物扩张周围气道收缩的平滑肌或改善周围气道的充血、水肿，故低容积流量增大伴容积增大应该作为评价舒张试验阳性的必备条件。

肺功能障碍的分级

1．现状：

最大自主通气量(MMV)和DLCO分别是反映通气、换气能力的最合理参数，前者既往多用于反映通气功能障碍的程度，但其测定较困难，且与FEV1呈非常好的线性正相关关系，可用后者进行换算。这实际上并无多大价值，故目前直接用FEV1的实测值评价通气功能，而不再进行换算。不同国家或学术部门的分级标准不完全相同，简述如下。

0年美国医学会的分级标准：轻度：60%≤FEV1占预计值%LLN，中度：41%≤FEV1占预计值%≤59%，重度：FEV1占预计值%≤40%。版ATS/ERS的标准为：轻度：70%≤FEV1占预计值%，中度：60%≤FEV1占预计值%≤69%，中重度：50%≤FEV1占预计值%≤59%，重度：35%≤FEV1占预计值%≤49%，极重度：FEV1占预计值%35%。相比较而言，美国医学会的3度分级方法比较合理，和DLCO的分级标准一致，可操作性强。上海和国内多数单位的分级方法与其相似，即轻度：60%≤FEV1占预计值%80%，中度：40%≤FEV1占预计值%60%，重度：FEV1占预计值%40%。

2．换气功能障碍的分级：

国际、国内一致，分3级。轻度：60%≤DLCO占预计值%80%(或LLN)，中度：40%≤DLCO占预计值%60%，重度：DLCO占预计值%40%。DLCO/VA的分级标准与DLCO相同。

3．推荐：

由于肺通气和换气是密切联系的过程，两者采用不同的分级方法是不合适的；而通气功能下降与运动能力下降的相关性较低，过细分级并无必要，故推荐通气功能的分级与换气功能完全一致，即轻度：60%≤FEV1占预计值%80%，中度：40%≤FEV1占预计值%60%，重度：FEV1占预计值%40%。

4．客观评价分级标准：

肺通气功能异常的判断标准和分级标准选择的参数不一致，故部分情况下也会出现定性诊断和定量诊断不一致。(1)阻塞性通气功能障碍：FEV1/FVC已明显下降，如LLN或其占预计值%92%，但FEV1占预计值%仍80%，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍，这常见于基础肺活量、FVC较大(如占预计值%)的患者；轻度阻塞导致FEV1明显下降(如下降至占预计值的85%)，但尚未达到80%的程度。随着阻塞的加重，就符合典型的分级标准了。(2)限制性通气功能障碍：FVC80%(伴肺总量下降)，FEV1≥80%，且FEV1/FVC正常也应诊断为轻度限制性通气功能障碍，因为在容积下降的情况下，呼气完成加快，FEV1相对增大。随着限制性通气的加重，就符合典型的分级标准了。(3)必要的说明：采用FEV1取代MVV进行定量评价使可操作性增强，但准确性降低，故需参考上述情况、结合呼吸生理特点综合评价。

动脉血气异常的诊断

完整肺功能报告最好有该诊断，特别是外科手术评估时。

1．是否有高碳酸血症：

(1)通气代偿：指通气功能障碍患者，通过代偿性呼吸增强、增快，肺泡通气量(A)增大，使PaCO2不超过正常范围高限的生理状态。该诊断不需要写出。(2)通气失代偿：指严重通气功能障碍患者，通气受抑制或A增大不足以克服通气阻力增加，出现呼吸性酸中*的病理生理状态。该诊断需要写出，如重度阻塞性通气功能障碍，通气失代偿。

2．是否有低氧血症：

(1)正常值：健康年轻人的PaO2约80～mmHg(1mmHg＝0.kPa)，但老年人下降，其预计公式为：PaO2＝.5－0.42×年龄(卧位)，或PaO2＝.2－0.27×年龄(坐位)；70岁以上老年人不低于70mmHg。(2)低氧血症：一般认为PaO2低于预计值10mmHg或高龄老年人(一般指≥70岁)低于70mmHg为低氧血症。低氧血症的分级标准不统一，我们根据氧解离曲线的特点和可操作性分为轻度：LLNPaO2≥60mmHg；中度：40mmHg≤PaOmmHg；重度：PaOmmHg。这也与通气、换气功能分级一致。