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什么情况下咳嗽需要考虑心脏病？
秋天来了，昼夜温差大，加上秋季干燥，门诊很多病人因为咳嗽就诊。
张阿姨就是其中的一员。开始时以为是普通上呼吸道感染，打了几天消炎针，没见好转。后来拍了胸部CT说肺部有炎症，而且张阿姨还出现了痰中带血的情况。张阿姨住院进行了详细的身体检查，结果发现肺部炎症的背后竟然是心脏病！
张阿姨纳闷了，怎么咳嗽这些呼吸道的症状，居然是自己得了心脏病？下面让我们一起来揪出咳嗽背后的心脏病“元凶”。
心脏病引起咳嗽的原因
咳嗽是临床上最常见的症状之一，是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或者异物。由于心内畸形、异常通道的存在或血流动力方面的紊乱，引起肺循环血流量改变，导致呼吸道分泌物增多或支气管平滑肌收缩痉挛，从而引发咳嗽症状。
哪些心脏病引起咳嗽
（1）先心病
在儿科门诊，很多情况下先心病患儿首诊不会是看心脏问题，而是看咳嗽。因为一方面孩子太小没办法表达心脏不适的症状，另一方面先心病本身就表现为反复发作的咳嗽，甚至肺炎。因此，儿科医生在诊断和治疗儿童上呼吸道感染的时候，别忘记检查心脏是否有问题。
部分先心病患者晚期合并肺动脉高压，咳嗽时还可以出现咯血症状。
（2）瓣膜病
人体心脏里有4个瓣膜，其中二尖瓣与肺循环密切相关，当任何情况引起二尖瓣病变时，都可能引起肺循环淤血的改变，从而出现咳嗽症状。二尖瓣病变导致咳嗽包括以下三种情况。
第一，风湿性二尖瓣狭窄。由于二尖瓣瓣口狭窄，血流通过二尖瓣口不畅，因此，风心二狭有部分病人以“胸闷、咳嗽”为首发症状而在呼吸内科就诊。
第二，非风湿性二尖瓣关闭不全，如腱索断裂、瓣叶脱垂等。收缩期二尖瓣大量血液返流到左心房，也可能引起咳嗽，甚至出现咯血。文章开头提到的患者张阿姨就是二尖瓣后叶脱垂患者，以“咳嗽、痰中带血”为首发症状在呼吸内科治疗，胸部CT显示双肺炎症改变伴出血（图1）。最终心脏彩超确诊二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全。外科手术后，患者咳嗽等肺部情况改善。
图1二尖瓣关闭不全患者胸部CT显示双侧肺炎伴肺内出血
第三，感染性心内膜炎。感染性心内膜炎引起二尖瓣赘生物形成，导致二尖瓣关闭不全，严重者除了咳嗽，还可能出现类似重症肺炎的临床表现，呼吸困难，低氧血症，甚至需要机械通气。下图患者在新冠疫情期间发病，以“咳嗽、发热”为首发症状，迅速发展为呼吸困难，重症肺炎（图2）。因为与疫情碰到一起，还排查了很久的新冠，最终确诊感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，二尖瓣重度关闭不全（图3）。（参见：）
图2胸片及胸部CT提示双肺感染病灶，双下肺感染严重
图3心脏彩超提示感染性心内膜炎，二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣赘生物可能
（3）心脏肿瘤
心脏肿瘤以左房粘液瘤常见。粘液瘤大者，容易出现肿瘤随心脏跳动，进进出出二尖瓣口，影响通过二尖瓣血流，导致左心瘀血，从而出现咳嗽症状。下图患者因“胸闷、咳嗽”为主述，在呼吸内科就诊行CT发现左房粘液瘤而确诊（图4）。
图4胸部增强CT显示左心房肿块（红箭头所示）伴双侧胸腔积液（红星号所示）
（4）心衰
各种病因导致的心衰，都可以出现咳嗽、咳痰、甚至咳粉红色泡沫样痰的症状，同时伴有心衰的临床表现，如不能平卧、双下肢水肿等。
（5）心包疾病
心包疾病患者部分也可出现咳嗽症状，同时可能伴有多浆膜腔积液的临床表现。下图为年轻男性患者，以“咳嗽、低热”为首发症状，CT显示结核性胸膜炎合并结核性缩窄性心包（图5）。
图5胸部CT显示心包增厚（红箭头所示）及右胸包裹积液、胸膜增厚（红星号所示）
（6）主动脉疾病
主动脉弓部动脉瘤压迫喉返神经临床上可以引起声音嘶哑症状，而常常与感冒、咳嗽伴随，被患者误认为是咳嗽严重导致声嘶（图6）。（参见：）
图6CTA显示主动脉弓部动脉瘤（红箭头所示）
慢性主动脉夹层动脉瘤，由于瘤体大压迫肺组织引起咳嗽、胸闷等症状，患者就诊于呼吸内科，胸片提示纵隔影增宽，经CTA确诊为主动脉夹层动脉瘤（图7）。
图7胸片及CTA显示巨大主动脉夹层动脉瘤（红箭头所示）
还有部分主动脉夹层患者进行主动脉支架手术后，因为咳嗽，甚至咯血症状就诊于呼吸内科。患者可能没有胸痛症状，但一定引起高度重视是否合并有主动脉夹层慢性期急性发作问题。下面是一例主动脉夹层患者行支架手术后1年，因“咳嗽、咯血”就诊基层呼吸内科消炎打针。胸部CT提示双下肺感染及左上肺肿块影（图8）。
图8胸部CT显示双下肺感染）（红箭头所示）及左上肺肿块影（红星号所示）
CTA检查显示主动脉夹层术后支架近端1型内漏，假腔大，有破裂先兆（图9）。
图9增强CT显示主动脉夹层支架术后内漏，巨大夹层动脉瘤形成（红星号所示）
结合患者1年前的进行支架手术前后的CTA进行对比，考虑主动脉夹层慢性期急性发作，1型内漏，巨大夹层动脉瘤形成（图10）。
图10术前、术后即时复查及术后1年急性发作时复查，显示患者咳嗽、咯血实际上是主动脉夹层慢性期急性发作的并发症表现（红箭头所示为主动脉夹层假腔）。
（7）心血管药物相关咳嗽
心血管病人平时使用药物品种繁多，有部分心血管药物可能引起咳嗽，最常见的为降压药物血管紧张素转化酶抑制剂，容易引起夜间刺激性干咳。因此在接诊咳嗽患者时，一定要仔细询问病人的服药药物病史。
什么情况下咳嗽需要考虑心脏病
我们曾经碰到过这样一个病人，自述咳嗽、哮喘多年，每年冬天寒冷时发病严重，多次在呼吸内科门诊以“变异性哮喘”治疗多年，但始终效果不好，反反复复发病。后来，一个呼吸内科医生给病人做了心脏彩超，得以最终确诊左房粘液瘤，经我们手术切除肿瘤后，咳嗽、哮喘症状消失。患者非常感谢我们手术医生，但我们却说：“你应该感谢诊断你心脏有问题的那个医生，因为他正确的诊断，你的病情才得以水落石出，才有可能让我们进行正确的治疗。”
治疗有效的前提是正确的诊断，对于咳嗽病人，我们不要仅仅满足于止咳，而是要把咳嗽背后的病因弄清楚，才能真正的控制咳嗽的“标”，也治疗咳嗽的“本”，达到标本兼治的效果。那么，什么情况下的咳嗽应该考虑到心血管问题？需要从以下几方面考虑。
（1）咳嗽的性质。咳嗽有刺激性干咳和咳痰两种，痰的性质如脓痰、粘痰、粉红色泡沫样痰（与心衰有关）。
（2）咳嗽发作的时间。心衰病人在平躺时心衰加重，可以引起咳嗽，通常发生在夜间睡觉时。夜间刺激性干咳，可能是降压药物血管紧张素转化酶抑制剂的副作用。
（3）咳嗽的伴随症状，如伴咯血或声嘶。咯血根据出血量多少程度不同分为：痰中带血、血痰、整口血、大咯血。心血管病一般出现痰中带血或血痰，大咯血情况少见。
（4）咳嗽以外的全身其他症状。咳嗽可能是患者就诊的主要症状，但不要遗漏咳嗽以外的其他症状，如心悸、颜面部或下肢水肿，颈静脉怒张等症状和体征。
（5）对于久咳不愈患者，除了考虑呼吸系统疾病以外，还应该考虑是否存在心血管疾病。
咳嗽疑诊心脏病需要做什么检查
临床上，咳嗽病人怀疑心脏病，最简单方便的检查就是心脏彩超。心脏彩超可以了解心内结构，明确是否为先天性疾病或者瓣膜疾病等病因。另外，胸部CT检查进一步评估肺部炎症情况、是否合并肺出血。先心病患者可以评估肺动脉粗细，是否合并肺动脉高压。
本例总结
（1）咳嗽除了考虑呼吸系统疾病，别忘记还可能是心血管病；
（2）心脏彩超是了解心内结构是最简单、方便、无创的检查，咳嗽怀疑心脏病，首选心脏彩超检查；
（3）根据咳嗽背后不同的心血管病因进行治疗，才能达到标本兼治的目的。
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???专家简介
郑智
郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会(WACD)会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：袁雪晴
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