吴镜湘教授双肺隔离技术 [复制链接]

肺隔离技术是在气管隆突或支气管水平将左、右肺的通气路径分隔开的技术，可对一侧肺进行通气，即实现选择性单肺通气，阻止血液、痰液或者脓液等污染物由患侧进入健侧造成交叉感染，同时，更好地暴露胸腔内术野，从而保证胸外科手术的安全性。

肺隔离技术的历史演化

胸科麻醉的发展主要是为了解决胸科手术中遇到的问题，麻醉技术的迅速发展使得之前无法做的胸科手术得以开展。早在年之前，胸科手术因存在反常呼吸，一些大手术无法展开，直到正压通气的出现才逐渐开展。在-年期间，双腔管和阻塞导管的发明，拉开了现代胸外科的序幕。

胸科手术对麻醉的需求

1、改善手术视野

2、预防通气侧肺被污染

3、双肺分别通气

4、保证患者的氧合和呼吸循环的稳定

肺隔离适应症

改善手术视野的暴露

·肺、食管、纵膈、心脏、大出血手术

预防通气侧肺被污染

·感染（肺脓疡等）、出血等

分侧肺通气

·肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等

只用于改善视野

胸科麻醉的发展史几乎就是插管工具发展的历史

现代支气管封堵器的种类繁多

·ArndtBlocker阿恩特，环

·CohenBlocker科恩，尖端可旋转90度

·Univent（FujiBlocker富士）尖端30度，固定

·EZBlocker

·大研医学

·视频阻塞=视频单腔管+支气管封堵器

肺隔离工具产品众多，临床医生会如何选择？

单肺通气工具临床使用现状--“二八开”

文献报道肺隔离手术中使用双腔支气管插管有8.3%需要重新定位，使用支气管堵塞器的有37.5%需要重新定位。

插管工具以及导管可视化，能否减少调整次数？会是未来趋势吗？

双腔管的优缺点

优点

放置容易

听诊即可定位

吸引方便

移位少

低氧血症时非通气侧肺可以实施CPAP

可以分侧肺通气

缺点

部分患者放置困难

◇困难气道；气道解剖异常

术后继续机械通气需要更换气管导管

潜在损伤

◇声门损伤；气管、支气管损伤

支气管封堵器的优缺点

优点

适合困难气道和儿童

容易选择尺码

放置时可以通气

术后容易转换为双肺通气

选择性肺段阻塞

缺点

定位需要较多时间

比较容易移位

必须使用FOB

隔离左肺优于右肺

术中无法吸引隔离肺

无法随意切换通气肺

实施CPAP比较困难

如何做好双肺隔离技术

一、双腔管定位和管理

工具：双腔管

选尺寸

双腔管过粗

气管、支气管损伤

不易到位

双腔管过细

不能完全隔离左、右两个肺叶

增加气流阻力和清除分泌物的困难

支气管套囊充气过度,可能导致支气管损伤

容易移位

左侧双腔管的外径比左总支气管小:1-2mm

男性:37F,女性:35F

特别矮小的女性(cm):32F,最小有28F

特别高大的男性(cm):39F

选左右

①首选左侧双腔管，容易放置，容易定位，不易移位。

②有些必须选右侧双腔管，手术涉及左总支气管；左总支气管的通路异常

③选对侧--医院的选择：教学

定位

①经验法

·经验公式

depth≈12.5+height(cm)/10

·(至门齿的距离)

宁深勿浅!

·其他经验

深插退管法：看胸廓运动，呼吸囊手感，气道压力

捏套囊法：深插，充支气管套囊，轻捏套囊退管，有明显松弛感时再进0.5cm

二氧化碳呼出气法、吸痰管通畅法

②听诊法

简化法

·插到底

·充支气管套囊

·支气管侧通气

·听诊下肺有、上肺无、对侧无

·边退边听上肺，直至上肺有呼吸音

传统法

·双套囊充气

·双肺通气，听左右、上下--对称

·夹闭一侧，听变化--夹闭侧变弱或消失，再听对侧--清晰

·夹对侧，重复以上步骤

③纤支镜定位法--金标准

双腔管注意事项

①体位改变：从平卧位到侧卧位

放置体位后需重新确认导管位置

平均位移9.2±11.5mm

95%置信区间：-13.8+32.2mm

②右总支气管有变异

·右总支气管短

·3%的患者右上叶开口在隆突水平或气管处，因此术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的位置，先插气管导管or喉罩纤支镜定位后再做决策

二、支气管封堵器定位和管理

封堵器适应症

①困难气道患者需行开胸手术：既往口腔或咽喉、颈部有手术史或放疗史，声门或气道有狭窄的患者；病态肥胖；可清醒插单腔+封堵

②选择性肺叶隔离：对侧肺手术史，预计无法耐受单肺通气

③儿科开胸手术，支气管封堵器可以通过较细的单腔气管导管

④心脏，食管，脊柱手术，避免更换导管往返ICU

⑤已有气管插管，术中临时肺隔离

封堵器禁忌症

①湿肺，对侧肺污染的问题

②中央型肺癌，全肺切除术

③手术靠近封堵气囊：上叶袖状肺叶切除术

④右肺需萎陷但右侧支气管变异，开口于气管

封堵器放置技巧

①左侧和右侧都可使用，但左侧更方便

②套囊应于支气管隆突(二级隆突)上方

③改变体位后应重新定位

④术中外科医生的操作有可能导致其移位，所以应随时准备重新纤支镜定位

小技巧

△成人气管导管≥6.5#;小儿≥4.5#

△吸痰后再放，充分润滑导管、封堵器、纤支镜

△单腔气管插管不要过深，距隆突2~3cm，否则容易进右侧

△球囊完全抽瘪后放置，过气管导管头端时有落空感

△刻度与预塑角度方向是一致的，有落空感后再转向封堵侧

△先固定导管再退镜

△有经验的医师可以侧卧位下放置

△套囊充气时改变体位不易移位,但应避免牵拉造成气道损伤

△插管深度预计公式仍可参考:身高(cm)/10+

改善肺萎陷的方法

·充分吸痰保证气道通畅

·单肺通气前使用纯氧通气

·进胸前套囊抽气，停呼吸，脱开导管，充分排气后充气囊单肺通气

·确保阻塞器到位不要过深，尤其是右侧封堵时

三、困难肺隔离

困难插管的患者需要肺隔离

因疾病导致气道牵拉变形或病变致肺隔离困难

·纵膈肿瘤压迫气道

·气管食管瘘，治疗后支架

·其他胸部手术后气道变形

肺隔离技术的临床选择

①常规手术

·首选左侧双腔管，也可采用封堵器

·个体化的选择;我们选对侧双腔管

②心脏微创手术

·首选支气管封堵器

③左全肺切除术和左总支气管手术

·首选左侧双腔管，通常无法使用封堵器

④已有气管插管的患者

·首选支气管封堵器

⑤大咯血的患者

选择依据

·出血量，部位，患者的一般情况

·医生的习惯

麻醉科医师:双腔管

呼吸内科，ICU医师：气管导管

⑥肺灌洗

·首选左侧双腔管，可视

⑦困难气道患者的肺隔离

·无困难通气(诱导后插管)

顺利插入双腔管

气管导管+支气管封堵器

气管导管→交换双腔管

·困难通气+困难插管(清醒插管)

气管导管+支气管封堵器

气管导管→交换双腔管

·气管导管-双腔管交换导管3cm

小结

肺隔离技术是胸科手术的必备技能，除了纤支镜（或电子软镜）定位法之外，经验法、听诊法也是不可或缺的技巧。在术中，常见的问题就是导管深了、浅了、反了，低氧血症的处理以及加速肺萎陷等策略，肺隔离技术的选择是需要