肺炎
专业综合-呼吸系统-肺炎
肺炎是呼吸系统基础疾病，是医生必须掌握的疾病。但在年执医考试中并没有出题（临床专业综合部分）。不过，并不能因此轻视本章的重要程度，其与肺脓肿的紧密联系不可忽视。同时建议对本次提供的表格（非原创，有改动）进行记忆。
一、概述
1.肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致；
二、病因、分类和发病机制
1.分类：
（1）解剖分类：
①大叶性肺炎：多为肺炎球菌；
②小叶性肺炎：经支气管入侵，常继发于其他疾病，致病菌主要为金葡菌；
③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，e.g.支原体肺炎、病*性肺炎等；
（2）病因分类；
（3）患病环境分类★：
①社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎；
*G+多见，肺炎链球菌最常见；
②院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48h医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎；
*G-常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属；
△HAP常见病原体：
①无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌；
②有感染高危因素：金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌；
2.发病机制与病理：
（1）侵入途径：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌误吸；⑤胃肠道定植菌误吸；
（2）病理变化：①肺泡毛细血管充血、水肿；②肺泡内纤维蛋白渗出；③炎性细胞浸润；
三、临床表现与各类型肺炎特点
1、肺炎链球菌性肺炎：
（1）病因：肺炎链球菌（G+球菌）荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生*素；
（2）病理：不易形成空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变，常为大叶性；
（3）好发人群：青壮年；
（4）临床表现：
①症状：发热、胸痛、咳铁锈色痰；
诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽；
②体征：1°急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹；2°肺实变时叩诊呈浊音，语音震颤↑，可闻及支气管呼吸音；
③病程：1-2w，发病5-10d，有效用药后1-3d体温可恢复正常；
（5）辅助检查：
①实验室检查：WBC↑，（10~20）×/L，N＞80%，核左移，细胞内可见中*颗粒；
②X线：大片炎症浸润阴影/实变影（白色均匀致密影），实变影中可见支气管充气征，3-4w消散（不留瘢痕）；
（6）并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变；
（7）治疗：①抗菌（PG）、耐药株（万古）；②支持疗法；③并发症处理；
2、葡萄球菌肺炎：
（1）病因：金葡菌（G+球菌）经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部；
（2）病理：小叶浸润，可形成空洞。可实变；
（3）好发人群：小孩或年老体弱者；
（4）临床表现：
①症状：起病急，寒战高热，*血症状（全身肌肉关节酸、体质虚弱精神萎靡），*色脓痰或粉红色乳状脓痰；
②体征，早期轻，与症状不平行，后可有双肺散在湿啰音；
（5）辅助检查：
①实验室检查：WBC↑、N↑、可见核左移和中*颗粒；
②X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞（气液平面）/小叶状浸润，其中有单个/多发的液气囊腔（气液平面）
（6）并发症：可引起肺脓肿；
（7）治疗：抗菌→半合成青霉素、头孢，MRSA则用万古霉素、替考拉宁；
3、肺炎克雷白杆菌肺炎：
（1）病因：肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）；
（2）好发人群：老年人，营养不良，COPD及全身衰竭者→预后差病死率高；
（3）临床表现
①症状：急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色胶冻状）和胸痛，常伴畏寒，气急、心悸；
②体征：可有全身衰竭、呼吸急促、发绀→可早期出现休克；
（4）辅助检查：
①实验室检查：痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现；
②X线表现：肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）；
（5）治疗：首选三代头孢菌素+氨基糖苷类；
4、常见间质性肺炎★：
肺炎支原体肺炎
病*性肺炎
好发季节
秋冬季，但季节差异性不大
冬春季，可暴发流行，也可散发
好发人群
儿童、青年人
儿童、成人
发病率
占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3
约占住院社区获得性肺炎的8%
病原体
肺炎支原体
甲乙型流感病*、腺病*、副流感V、冠状V
部位
病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质
病*侵入细支气管上皮引起细支气管炎
基本病变
表现为间质性肺炎
表现为间质性肺炎
前驱症状
较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等
较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等
咳嗽
多为阵发刺激性咳嗽，少量黏液
咳嗽，少痰、或白色黏液痰
体征
无明显体征，严重症状与轻微体征不相称
常无显著体征，严重者肺部干湿性啰音
实验室检查
冷凝集试验（传统，敏感性与特异性不理想）
分离病*、特异性IgG抗体检测
四、诊断与鉴别诊断
1.流程：确定肺炎诊断→评估严重程度→确定病原体；
鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞、非感染性肺部浸润；
2.重症肺炎的诊断标准★：1主要标准或3次要标准
（1）主要标准：
①需要有创机械通气；
②感染性休克需要血管收缩剂治疗；
（2）次要标准
①R≥30bpm；
②氧合指数（PaO2/FiO2）≤；
③多肺叶浸润；
④意识障碍/定向障碍；
⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；
⑥WBC＜4×/L；
⑦PLT＜10×/L；
⑧T＜36℃；
⑨低BP，需要强力的液体复苏。
3.各类型肺炎的鉴别诊断
几种肺炎的鉴别（一）☆
肺炎链球菌性肺炎
金*色葡萄球菌性肺炎
肺炎克雷伯杆菌肺炎
起病缓急
急
急
急
前驱症状
病前数日上感史
可有皮肤感染病灶
病前上感症状
发热
39℃~40℃（稽留热）、寒战
寒战高热
39℃左右
咳嗽咳痰
铁锈色痰
*色脓痰或粉红色乳状脓痰
红棕色胶冻痰（砖红）
疾病特点
不易形成空洞
常有空洞，内有气液平
砖红色胶冻痰是特征性病变
X线
大片炎症浸润影或实变影
支气管充气征，假空洞征
肺段或肺叶实变
可空洞（有气液平面）
肺大叶实变
蜂窝状肺脓肿，叶间裂弧形下坠
首选药物
青霉素G
半合成青霉素、头孢
氨基糖苷类+2、3代头孢
次选药物
氟喹诺酮类、头孢、万古霉素
万古霉素
2、3代头孢
几种肺炎的鉴别（二）☆
肺炎支原体肺炎
病*性肺炎
起病缓急
缓
较急、症状轻
前驱症状
咽痛、头痛、肌肉痛
头痛、全身酸痛、倦怠
发热
38℃左右，偶39℃
中、低热
咳嗽咳痰
少量粘痰，阵发刺激性咳嗽
少量白色黏液痰
X线
肺部多种形态浸润影
节段分布，多见于肺下野
双肺弥漫性结节性浸润
首选药物
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
利巴韦林、阿昔洛韦（无首选）
次选药物
左氧氟沙星、四环素
阿糖腺苷、金刚烷胺（无次选）
五、治疗原则：
1.抗生素治疗：疗程至少≥5天，一般≥7~10天，常在退热后3天停药；
2.支持疗法；
3.对症治疗；
4.处理并发症→肺脓肿感染性休克；
*具体的肺炎治疗见鉴别表格。
执医真题回顾
-1-92．男，21岁。畏寒，高热。咳嗽伴左胸痛5天。查体：BP80/50mmHg，心率次/分。胸部X线片见左肺下叶大片状致密影。实验室检查：血WBC12.2×/了，N0.87。该患者最可能感染的病原体是
A．肺炎支原体
B．肺炎链球菌
C．*团菌
D．金*色葡萄糖球菌
E．结核分枝杆菌
B
该患者临床表现、影像学检查和血象均支持肺炎链球菌性肺炎，详见“四、诊断与鉴别诊断”中表格。
（～题共用备选答案）
A．头孢唑啉
B．左氧氟沙星
C．庆大霉素
D．克林霉素
E．阿奇霉素
-2-．男，14岁，发热．干咳伴全身肌瘫2天，胸部X线片示间质性肺炎，同班级中数人有类似症状。治疗首选的是
-2-．男，42岁，发热3天，咳嗽臭痰1天，胸部X线片示右下叶空洞影，其内有液平。治疗首选的是
E；A；
题中患者为间质性肺炎，有肌瘫，重点考虑支原体肺炎，其治疗方法首选为大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等；题中患者咳臭痰，有空洞和液平，重点考虑金葡菌性肺炎，其治疗首选头孢类或半合成青霉素。详见“四、诊断与鉴别诊断”中表格。
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