文献
今日分享一篇发表在TheAnnalsofThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者是意大利帕多瓦大学胸外科的AndreaDell’Amore教授。
前言
保留所有肺实质的支气管成形术是治疗低度恶性支气管肿瘤的一个进步，在低级别支气管肿瘤中，只需最小切缘即可完全控制疾病，同时确保患者保留更多的肺功能结果。全肺保留气管-支气管成形术(TLSB)在技术上比肺叶切除术或全肺切除术要求更高，在不牺牲肺实质的情况下有很好的结果。在本研究中，我们回顾了过去35年在两个高容量胸外科中心应用TLSB治疗低度恶性支气管肿瘤的结果。我们的研究目的是收集大量保留肺实质的支气管成形术，以评估低度恶性支气管肿瘤患者的围手术期结果和长期肿瘤学结果。
摘要
目的
保留全肺的气管-支气管袖式切除术是治疗低度恶性支气管肿瘤的一个重大的进步，最小的切缘也需达到疾病的完全控制。
方法
我们回顾性收集了年1月至年10月在两个胸外科中心中低度恶性气管-支气管肿瘤行全肺保留手术的患者的数据。
结果
我们纳入了98例患者，其中46例女性(47%)，52例男性(53%)，中位年龄39岁(7-70岁)。34例患者术前接受了手术内窥镜检查(32例激光治疗，2例支气管内支架植入)。手术切除9例(9%)气管隆突，18例(18%)切除二级隆突，31例(32%)切除左主支气管，25例(26%)切除右主支气管，15例(15%)切除右中间支气管。切除支气管的中位长度为2.2cm。术后平均住院时间为8天，无围手术期死亡发生。26例患者(27%)出现术后并发症。37例典型类癌(38%)，10例非典型类癌(10%)，29例腺样囊性癌(30%)，15例黏液表皮样癌(15%)，6例炎性肌纤维母细胞瘤(6%)，1例肾小球瘤(1%)。22例切缘阳性，接受辅助放疗。3例腺样囊性癌复发(1例局部复发，2例全身复发)。中位随访时间为54.5个月(范围4-)，总体5年生存率为97%。
结论
全肺保留气管-支气管套管切除术治疗低度恶性肿瘤需要较高的手术技巧，且并发症率和死亡率很低。该技术对于经高度筛选的低度恶性支气管肿瘤患者是足够和安全的，应鼓励在经验丰富的中心使用。
讨论
TLSB已成为一种有吸引力的技术，用于治疗良性或低度恶性肿瘤患者，且不涉及肺实质，只需最小切缘即可治愈。低级别支气管肿瘤非常罕见，主要以类癌、涎腺癌和炎性肌纤维母细胞瘤为代表。TLSB尤其适用于支气管肿瘤基底较宽、支气管壁全厚受累或内镜激光消融后肿瘤复发，或内镜并发症如支气管狭窄、穿孔等。显然，胸腔镜手术的并发症率和死亡率非常低，与更具杀伤力的手术相比，这变得特别有吸引力。
TLSBs在技术上要求很高，需要气道和支气管外科手术的广泛经验，由于这些原因，迄今为止，只有少数文章发表。支气管成形术的术式应根据患者肿瘤的范围和位置个体化定制，术前、术中常规行支气管镜检查，正确规划手术方式，实现组织学诊断。根据我们的经验，18例患者在手术前有完全性阻塞性肺炎。胸腔镜手术作为最终外科手术的桥梁的价值不可否认。通常，胸部物理治疗和抗生素不足以解决感染，在手术前，为了解决肺不张，评估病变的远端边界和隆突位置，硬支气管镜吸引和激光切除术是必不可少的。使麻醉师在手术过程中更容易通气。34例患者行手术内窥镜检查，术前中位间隔时间为2.5个月。在大多数病例中，胸腔镜作为手术辅助手段;只有8例患者的目标是最终失败的根治性治疗。由于吻合支气管部分切除了神经、上皮受损、淋巴阻塞、吻合口水肿，即使采用TLSB袖状切除，术后最常见的并发症仍是肺不张、呼吸道感染和肺炎。尽管物理治疗，吸入，抗生素等方法，本研究仍有12%的整体呼吸并发症发生率。支气管胸膜瘘是一种可怕的并发症，文献中发病率在3%-5%之间。必须采取一些预防措施来减少这种并发症的风险。我们认为，为了避免延长呼吸正压对吻合口的影响，在吻合口上覆盖一些重要的组织并尽快拔管是非常重要的。我们只有一例支气管胸膜瘘，该患者接受了右侧主支气管切除术，并行了胸腔闭式引流治疗。
在组织学和手术类型之间无显著差异的情况下，总5年生存率为97%。我们的R1切除发生率为22%;其中类癌4例(1AC,3TC)，炎性肌纤维母细胞瘤1例，其余均为ACC。所有R1切除患者均行放疗。众所周知，由于ACC肿瘤的粘膜和粘膜下扩散，实现明确切缘的难度很大，因此，实现明确切缘必须与充分吻合组织的要求和保留肺实质的可能性相平衡。事实上，即使在支气管切缘R1的情况下，手术和局部放疗的结合也能获得非常好的长期效果和极低的复发率。Sharma等报道了手术后ACC的复发率，在平均随访6.1年后，50–60Gy的放疗复发率为0%，而R0和R1组之间没有差异。Wang等在年发表的关于ACC的50年经验中，R0和R1切除患者的DFS和OS明显受到术后放疗的影响。事实上，R1切除加放疗的患者与R0切除的患者的结果是相同的。在我们看来，这些结果将天平转向保留肺实质，而不是进行主要的肺实质切除术，以实现支气管切缘R0。在我们的研究中，只有1例接受R1切除后放疗的ACC患者在重建的右侧气管支气管角水平出现局部复发。在这个病例中，复发可行再次手术，包括通过右后外侧开胸完全切除隆突而保留肺实质。今天，病人仍然存活，没有任何疾病。显然，在肺功能较差的情况下，可以避免全肺切除术、袖式全肺切除术、双肺叶切除术或肺叶切除术，因此在局部复发的情况下，可能再次手术，这是肺保留技术的另一个优点。我们报告了23例患者术前和术后的肺功能测试，结果显示呼吸功能几乎没有变化(表5)。此外，有研究表明，二次手术可以提高ACC患者的生存率。根据我们的经验，在多变量分析中，疾病复发是与低生存率相关的唯一因素(p0.，表4)。所有复发的患者均为ACC，其中2例全身复发，分别于37个月和47个月后死亡。在ACC中，远处转移是复发、进展和死亡的主要形式。
淋巴结阳性转移在ACC病例中的作用尚不清楚。最近Wang等报道淋巴结状态对ACC的预后无影响。我们只报道了一例ACC患者的N1疾病治疗后纵隔行放疗治疗。经过6年的随访，病人已痊愈。
对于类癌，切缘状态可能在疾病复发和无病生存中发挥作用。Schmid等研究显示，切缘小于1cm的TC局部复发率较高，切缘小于2mm的TC复发率较快。此外，AC和切缘小于2mm的患者预后较差。我们的4例患者，3例TC和1例AC，R1切除后行放疗。Shreurs等报道支气管类癌R1切除后无复发，切缘阳性对预后无影响。在最近的一篇论文中，Lou等报道了21例患者中6%的复发发生率，其中20例全身复发，只有1例局部复发，尽管仅5例患者(1.5%)行R1切除。在他们的研究中，阳性淋巴结和非典型类癌组织类型的复发风险增加，但不受切缘状体的影响。对于非典型类癌应更加谨慎，最近Wegner等报道于I/II期AC切缘阳性与较差的生存率有关，而与辅助治疗无关。由于恶性程度低，人群规模小，随访时间短，这些结果应谨慎解释。在我们看来，保留R1支气管切缘的决定，特别是在AC病例中，应该仔细权衡是否需要进行更大范围的切除以获得阴性切缘。以往例接受类癌手术的患者的经验表明，淋巴结转移情况对预后和长期生存的重要作用。纵隔淋巴结切除术应该进行分期和潜在的治疗意图，特别是AC。在我们的系列中，我们治疗了47例类癌患者，37例TC和10例AC,5例病理淋巴结阳性，所有这些患者临床均为N0。随访期间无复发。
目前的研究有几个局限性，首先，它是项回顾性研究，有限的队列患者分布在很长一段时间。手术主要在过去9年进行，年1月至年12月31日期间手术23例，年1月至年10月期间手术75例(补充图1)。各中心的组织学类型分布不均匀，意大利患者的病理类型主要为类癌(75%vs28%)，而中国上海患者的病理类型主要为唾液腺型肿瘤(65%vs17%)。在我们的经验中，胸腔镜辅助作用较小(5/98例患者，5%)，但该技术的改进代表了一个现实，可以进一步减少这类治疗的创伤，并改善围手术期的结果。
编者
更大的切缘距离VS更好的肺功能保留.
感谢您的
