石学敏丹芪偏瘫胶囊 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/140211/4336240.html钙化性肺结节，意义何在？（下）
编译：山东省立三院朱艳艳
多发钙化结节或肿块
主要疾病有肺错构瘤、钙化肺转移、原发性肺肿瘤（罕见）、肺软骨瘤、类癌、淀粉样变性、钙化透明肉芽肿、坏死性结节和进行性大量纤维化。
l淀粉样变性
50%的原发性淀粉样变性患者在病理基础上可表现为呼吸道侵犯。肺淀粉样蛋白可出现在气管支气管、肺内结节性或弥漫性浸润。弥漫性实质性病变HRCT表现包括2-4mm结节、异常网状阴影、小叶间隔增厚和胸膜下融合等征象。局灶性结节型可为单发或多发，呈圆形或小叶肿块，边界清楚，约50%的结节发生钙化或骨化。
l透明样变性肉芽肿
肺透明样变性肉芽肿（PHG）可能与内源性或外源性抗原或感染性药物如荚膜杆菌或分枝杆菌生物的慢性免疫反应有关，并发生在有明显疤痕形成的个体中。PHG的影像表现为边界清晰的单个或多个结节，大小从几毫米到15cm不等。
l进行性大面积纤维化
渐进性大面积纤维化（PMF）与矽肺或矿工尘肺有关，在胸片上表现为肿块样，在CT上常与肺实质瘢痕和邻近的肺大泡相关，通常位于上叶。病灶多呈肿椭圆形混杂肿块，边界不规则。PMF通常是双侧的，而发生于单侧的肿块常与癌症混淆。PMF在CT上常表现为点状钙化（图20）。
图20胸部X线和CT扫描显示矿工肺的钙化PMF
l转移性肺钙化
转移性肺钙化通常发生在正常的肺实质（肺泡壁、支气管和血管壁）、肾和胃。这种钙化是继发于钙代谢异常而没有任何先前的软组织损伤。这种情况的易感因素包括慢性肾功能衰竭、高钙血症，如原发性和继发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾功能衰竭、结节病、静脉钙治疗、多发性骨髓瘤和由转移和组织碱度增加引起的的大块骨质溶解。最常见的影像学特征是上肺野分布的边缘不清结节影，相关的征象为胸壁血管内钙化。曾经报道过一例甲状旁腺功能亢进症患者也发生了转移性钙化。（图21）
图21慢性肾功能衰竭患者肺转移性钙化
l各种非肿瘤性的病变
许多罕见的非肿瘤性肺部病变与肺癌相似，其中包括炎性假瘤（炎性肌纤维母细胞瘤），肺胎盘样变形，肺泡微结石和转移钙化。虽然非肿瘤，但它们仍然需要重视，因为他们产生的后果可能不一定是无害的。
lCarney三联征
Carney三联征是与胃间质瘤、肺软骨肿瘤和肾上腺外副神经节瘤相关的综合征。Carney三联症的肺部肿瘤被指定为软骨瘤，常被误诊为临床上和病理上的胃肿瘤转移。Carney三联症的肺部肿瘤是分化良好的良性软骨肿瘤，最适合被称为软骨瘤，并且可以根据薄纤维状假性囊肿、频繁的骨化生的存在而在病理上与肺软骨瘤样肺错构瘤相鉴别。前者有钙化，但没有上皮组织和脂肪组织。
弥漫性小钙化结节
l感染
小钙化的肺结节通常是病变肺组织营养不良钙化的结果。感染后钙化结节直径通常为2-5mm。此类结节常与愈合的播散性组织胞浆菌病相结合，在粟粒性肺结核治疗后随访也可发现，但较为少见。多发性肺结节钙化的继发于肺结核或组织胞浆菌病的患者通常伴有钙化的肺门或纵隔淋巴结。非活动性肺结核的CT表现包括钙化结节或非钙化结节，不规则的模糊线状影，肺实变和周围性肺气肿。典型和不典型肺结核的CT与病理对应关系为活动期的肉芽肿或肺炎与非活动期的纤维化或营养不良钙化。水痘肺炎可引起微小的广泛结节状钙化作为其后遗改变，直径多为1-3mm，纵隔淋巴结无钙化（图22，23）。肺包虫囊肿一般不钙化（图24）。
图22有水痘病史的成年男性粟粒状弥漫性钙化结节
图23胸片示一个既往有水痘相关性肺炎病史的成年女性肺部可见多发小的钙化结节
图24肺内包虫囊肿通常不出现钙化；图示上纵隔和后纵隔可见两个包虫囊肿钙化。CT冠状位重建可见箭头所指包虫囊肿钙化位于肝左叶。
l含铁血*素沉着症
特发性肺含铁血*素沉着症会在几年内引起反复发作的肺泡出血，尤其是在婴幼儿及青年中常见，最终导致肺内铁血*素沉着，HRCT表现为小叶中心结节模糊。钙质通常伴随含铁血*素出现，导致这些结节密度增加。与此相同，二尖瓣狭窄合并继发性含铁血*素沉着症患者可出现肺内多灶性钙化结节。
l尘肺病
矽肺和煤工尘肺患者肺内可见小的（＜5mm）弥漫性肺实质钙化结节，通常伴有肺门或纵隔淋巴结的蛋壳样钙化。HRCT表现为肺内弥漫性和随机分布的边界清楚的小结节，以中上肺野为著。职业暴露于氧化铁（铁质沉着症）、氧化锡（锡尘肺）和钡尘（钡尘肺）可引起类似的肺内钙化结节。锡尘肺是氧化锡吸入并沉积于肺组织导致的一种疾病，氧化锡是射线可见的，尽管它的存在并不会引起组织反应（图25）。胸部平片上，胸膜钙化与肺内多发结节不易鉴别，而CT上则容易区分（图26、27）。
图25胸片示煤工尘肺患者肺内网格状阴影并双肺尖纤维灶和多发高密度结节
图26来自同一铁矿工人相距10年的两张胸片显示高密度细小结节10年后进展为渐进性大块纤维化
图27职业暴露于石棉患者CT容易区分多发胸膜钙化或者多发肺结节，而在胸部平片两者不易区分。
l泡微石症
肺泡微石症是一种罕见的特发性肺疾病，其特征是肺泡内磷酸钙微结石的沉积。大多数病例是在常规胸片上偶然发现的，表现为肺内数不清的微小钙化。HRCT将其定义为分布双肺野的多发细小砂粒样微结节钙化。肺泡间隔钙质的积聚导致小叶间隔的钙化，这是HRCT的另一个发现，可能与胸膜下小的囊肿有关（图28）。
图28HRCT可以显示肺泡微石症的特征性表现，表现为两侧肺中无数的类似沙粒样钙化结节
l滑石尘肺
硅酸镁（滑石粉）通常被用作各种口服药物中的添加剂，滑石粉尘沉积于肺小动脉和毛细血管内而导致滑石尘肺。最终，由含有双折射晶体的多核细胞组成的多个小肉芽肿形成。滑石尘肺在吸*成瘾者中常见，被认为与使用粉碎溶解片剂静脉注射有关。在疾病初期，HRCT可以显示肺内多发高密度结节（直径小于1mm）或弥漫性磨玻璃样阴影。随着时间的推移，这些结节可以融合成更大的肿块。
l丙烯酸骨水泥栓塞
丙烯酸骨水泥和无菌钡或钨粉混悬剂是用于椎体成形术中加固塌陷椎骨的成分，骨水泥引起的肺栓塞是椎体成形术中少见的并发症，通常骨水泥经椎旁静脉丛到达肺动脉。常规的X线检查和CT可显示放射状分布的不透光管状结构，相应的肺动脉段和亚段栓塞。CT也可显示椎体周围骨水泥渗漏的情况（图29，30）。
图29作为椎体成形术的并发症，骨水泥肺栓塞在胸片和CT冠状位重建图像上显示为金属密度的管状不透光结构
图30与图29相同的患者，其CT图像可显示骨水泥肺栓塞导致的金属密度管状阴影
l树枝型肺骨化
树枝型肺骨化（DP0）是弥漫性肺骨化的一种少见类型，主要影响肺间质并导致肺间质纤维化。DPO在尸检中得到了很好的证实，并通过显微镜检确诊，但临床上很少诊断甚至于考虑本病。仅依据其影像表现，临床常诊断为支气管扩张和间质性肺炎。虽然这种钙化在胸片上是不可见的，但是通过设置适当的窗宽窗位，HRCT可以显示肺外周微小钙化阴影。
弥漫性/局灶性肺内高密度影
弥漫性肺内高密度影可由钙质沉积，或其他不常见的高衰减材料如滑石粉、胺碘酮、铁、汞和硫酸钡沉积引起。钙盐在组织或骨化物中的沉积可继发于胶原基质（骨组织）的钙化，这些胶原基质可以含有或不含骨髓成分。HRCT对于显示肺实质、血管和气道的异常高衰减区是高度敏感的。但是，HRCT对于弥漫性高衰减肺异常的CT诊断与鉴别诊断作用有限（图31）。
图31胺碘酮肺HRCT显示肺密度增高、小叶间隔增厚及间质纤维化
弥漫性肺骨化可为特发性，或与多种肺、心脏和全身多系统病理性改变有关。间质性营养不良性肺骨化可以是局灶性或弥漫性的，树枝型肺骨化是肺内弥漫性异位骨化的一种罕见类型。一般在活体上影像学无法识别，通常在尸检中被证实。在慢性肺间质纤维化中，分支骨刺钙化沿肺间质延伸，形成葡萄状或树枝状分布。在胸部X线片上，这种钙化常是不可见的，但是通过设置适当的窗宽窗位，HRCT可以显示肺外周微小钙化阴影。高密度实变和肺部肿块的病因可能是各种药物、医源性因素和特发性因素。由于碘沉积在肺部，三碘化抗心律失常药物胺碘酮可引起肺部*性。最常见的CT表现包括小叶间隔增厚和肺间质纤维化。胺碘酮的肺*性是由于胺碘酮沉积于Ⅱ型肺泡细胞，导致局灶性或多灶性的肺内高密度影。
碘化油-肺栓塞可继发于经导管碘油栓塞或淋巴管造影。在X线片上可显示为钙化，然而，在HRCT上可表现为多发斑片状磨玻璃样密度阴影和高密度肺实变、萎缩。胶质二氧化钍是一种二氧化钍的胶体混悬液，在20世纪50年代被用作血管内造影剂。胶质二氧化钍给药后在网状内皮系统沉积，并在肝脏、脾脏、淋巴结和骨髓中存留数年。钍可以发射α射线，其半衰期为年，是一种致癌物质。药物沉积于胸内淋巴结并可能导致胸内金属密度的阴影。钍造影剂已不再使用（图32）。
图32后纵隔淋巴结中胶质二氧化钍沉积，胸片显示为微小的金属密度结节。该患者在40年代中期由于蛛网膜下腔出血进行了颈动脉造影检查，当时胶质二氧化钍被用作对比剂。由于钍钽酸盐沉积，脾脏内出现花边状金属密度阴影。
各种病理状态均可导致钙化和高密度肺内结节。肺结节的影像学评价是根据结节的临床病史、大小和外观以及获得组织诊断的可行性来进行的。我们分析了良、恶性肺内结节中多种形式的钙化，并指出在多种不同情况下，将钙化认定为确定肺内结节属于良性的标准是错误的，而且出现钙化可能导致误诊。通过对钙化性和肺部高密度病变的差异进行分析（包括钙化性肉芽肿、肺错构瘤、类癌和肺转移或原发性支气管肺癌），建立了一种图像分析方法，用于分析肺结节中各种形式的钙化，以帮助诊断与鉴别诊断及分析其发病机理。
文献来自：KhanAN,Al-JahdaliHH,AllenCM,IrionKL,AlGS,KoteyarSS.Thecalcifiedlungnodule:Whatdoesitmean.AnnThoracMed..5(2):67-79.PMID：。
翻译：朱艳艳山东省立三院
胸科之窗｜
