成人气管切开术气道管理的考虑因素上 [复制链接]

翻译：吴承浩编辑：刁孟元

摘要

气管切开术是一种外科手术，通过气管切开术可以形成一个通向气管的开口。气管切开术的适应证包括：在长时间机械通气时利于气道管理，在气管插管不可行时治疗急性上气道阻塞，慢性上气道阻塞的管理，以及头颈部大手术的计划性气道管理。近期或长期行气管切开术的患者可在全身麻醉或镇静/镇痛下进行各种手术或诊断程序。这些病人的气道管理可能挑战性大，应该提前制定方案。麻醉人员应熟悉带气囊和不带气囊气管造口装置的不同组成部分及其与麻醉回路的连接。适当的气道管理方案应考虑气管造口的适应症、造口的成熟状态、气管造口管的类型和大小、患者的体位以及患者并发症情况。推荐使用T形管来管理患者。重要的是，需要麻醉师、外科医师和手术护士的多学科治疗。本文旨在探讨气管造口病人的麻醉监护。总结了相关气管解剖、气管造口管/器械、气道管理的替代方法以及气管造口可能出现的并发症的关键方面，并推荐了一种处理术中气管造口管移位的算法。

引言

气管切开术是一种外科手术，通过气管切开术可以形成一个通向气管的开口。这个手术最常用于：急性呼吸衰竭和其他严重急性事件的危重病人的长期机械通气；无法进行气管插管的上气道阻塞患者（如严重急性气道水肿、阻塞性上气道肿瘤、口咽或颈部血肿或脓肿）；慢性上呼吸道阻塞性疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停和双侧声带麻痹）患者；或者作为头颈部大手术的计划性气道管理的一部分。

许多接受气管切开术的病人一旦能够有效地自主呼吸就会拔管，伤口通常在7-14天内闭合。然而，一部分病人可能仍需气管造口。无论是由于气管造口术的持续需要，还是由于病理因素阻碍了气管切口的闭合，这些患者中的一部分在手术室或非手术室进行各种外科或诊断性手术时可能需要麻醉监测。这些病人具有一定的挑战性。因此，对麻醉师来说，熟悉这类患者的气道管理的可选方案和潜在并发症是非常重要的。

本文旨在探讨气管造口病人的麻醉监护。本文综述了有关气管解剖、气管造口管/器械、气道管理的可选方案以及气管造口可能出现的并发症。值得注意的是，病房的术后监护不是本综述的重点。

气管相关解剖

要气管造口，必须做外科手术切开气管。气管切开术通常在第二至第三气管软骨环水平进行。气管造口道的平均长度（即从皮肤到气管前壁的距离）为2.6±0.7cm（男性1.8-5.5cm，女性1.5-4.2cm），平均气管内长度（即气管开口到隆凸的距离）为4.3cm（范围2.2-6.6cm）。因此，尽管成人气管的平均长度为10.0–11.8cm，但可用于插入气管造口管或通过气管造口插入气管导管以避免插入支气管的距离（气管造口管长度加上气管内长度之和），平均约7厘米，但体型小的个体可短至4厘米。成年男性的气管直径约为1.9-2.1厘米，女性约为1.7-1.9厘米。这些气管相关的解剖可用于选择合适的气管造口管尺寸。值得注意的是，大多数气管造口管的大小是由外套管的内径决定的。

从气管解剖学的观点来看，全喉切除术通常用于晚期喉癌，少数用于难治性狭窄。在喉切除术中，近端气管末端被转移到前面的皮肤形成一个永久性的造口，就没有了上呼吸道。值得注意的是，喉切除术造口可以看起来像气管切开造口；但是，这类患者无法再经面罩通气和经口气管插管。

气管造口器械

一般来说，这些设备可分为3大类：气管造口管，造口维护设备和附件。气管造口管，带气囊的或不带气囊的，包括不同尺寸的内外套管（表1）和一个便于插入或更换管的闭孔器（图1）。值得注意的是，一些不带气囊的管子缺少与麻醉机呼吸回路相匹配的15毫米接头。Bivona紧密连接轴（SmithsMedical,Minneapolis,MN）气管造口管有一个薄型高压低容量球囊，球囊应该充满水，而不是空气，因为空气会随着时间的推移从球囊中漏出。然而，球囊压力不能用压力计测量，制造商建议使用最小闭塞容积技术进行球囊充气。对于气管解剖特异的患者，可使用加长气管造口管。远端长度超长的导管可用于支架穿过低气管狭窄或气管软化，而近端长度超长的导管则用于气管造口道较长的肥胖患者。选择适当大小和形状的气管造口管是非常重要的，因为如果管子的远端管腔被气管壁阻塞，使用过大的管子可能会导致通气障碍。

开孔管子在球囊上方的管子后部有一个开口，用于评估患者经口/鼻途径呼吸的能力，并便于说话。然而，来自开孔的摩擦可刺激沿气管后壁的肉芽组织形成，使得置换具有挑战性。一些气管造口管可接一个发声阀（也称为Passy-Muir阀），这是一种单向翻板阀，通过上气道引导呼出的空气发声。

造口维持装置包括用于不能拔管的病人的小型无球囊管或支架，因此需要保持造口开放，但不需要将管子伸入气管腔。气切纽扣是一个简单的中空套管，从皮肤延伸到气管的前壁，允许病人通过上呼吸道或纽扣呼吸。T型管（如Montgomery管和HoodT管；图1）适用于在各种恶性和良性气管狭窄的治疗，当无法进行手术修复时，作为最终重建手术或最终治疗的桥梁。这些管子包括一个垂直的管腔内的主管作为气管支架，和一个水平的气管外的分支作为气管造口管，通过气管切口突出，并作为一个紧固组件，最大限度地减少移位的风险。值得注意的是，与其他气管切开器械相比，T形管的内径通常更小。

附件的设计有助于发声、加湿、给氧或拔管。

术前注意事项

标准化多学科治疗

造成气管造口病人可避免伤害的主要原因是因为治疗的不一致和协调性差。因此，英国国家气管造口术安全项目，包括在气道管理方面具有多学科专业知识的关键利益相关者团体，制定了指导方针和流程，以协助气管造口术和喉切除术的紧急情况的管理。最近的一项多中心研究表明，采用多学科标准化治疗方案/路径可提高气管切开术治疗的质量和安全性。尽管大部分指南侧重于术后护理和病房的呼吸道紧急情况，但围手术期管理的标准化多学科方法应能改善气管切开术患者的治疗。

气管切开病人的评估

标准化治疗的第一步包括使用术前检查表（表2）。了解气管切开术的适应证可以确定上呼吸道是否通畅，如果气管造口意外失败，可以进行经口气管插管。例如，如果对双侧声带麻痹患者进行气管切开术，其中仍存在声门气道，但不足以进行日常活动，则可以通过口插管，因为声带仍可以被动地部分通过气管导管。然而，如果病人声门下或近端气管完全狭窄，气管插管将无法经口，气管造口仍然是唯一的途径。同样，如果病人进行了全喉切除术或气管改道手术，消除了上呼吸道通路，则无法从口腔或鼻腔途径管理气道。如果气管切开是为了长期气管插管，则可能会出现严重的气管炎症，因为在操作时易碎或水肿的组织容易出血或阻塞。

气管造口的时机是关键。近期（7天）气管切开术的患者可能没有成熟的切口，这可能增加在更换气切套管（即插入气管前袋或前纵隔）时错位的可能性，这将导致患者无法通气，并增加出血、皮下气肿、纵隔气肿和感染的风险。通常情况下，使用无气囊气管造口管或支架的患者的切口则会成熟一些。

患者并发症也可能影响气管造口管理。病态肥胖患者可能需要超长气管造口管，因为皮肤-气管的距离较长。对于抗凝治疗或有凝血障碍的患者，在更换气道装置时则会出现出血。