关于本书
肺外科手术的综合性和权威性专著，配有近张手术照片及主要结构的示意图，代表了当今世界肺外科手术技术的最高水准。
胸外科关键手术技术系列本之一，主要介绍胸外科部分中的肺切除和支气管成形术，帮助年轻的外科医师在尽可能短的时间内掌握规范的胸外科关键手术操作技巧和围手术期的处理原则。
美国著名胸外科专家DouglasJ.Mathisen和ChristopherR.Morse教授倾力奉献，共享多年积累的临床经验。
由同济大医院胸外科姜格宁教授、秦雄副教授主译，医院参与翻译。
编译者团队俱佳，权威而又实用，带给您不一样的惊喜！
译者的话
DouglasJ.Mathisen和ChristopherR.Morse教授是美国著名的胸外科专家，在胸外科领域造诣颇深，他们与众多美国胸外科专家共同编写了这部《胸外科关键手术技术：肺切除及支气管成形术》。本书既介绍了开放和电视辅助胸腔镜手术（VATS）下各类肺叶、肺段切除手术的技巧，又介绍了支气管成形、血管重建及隆突切除成形等高难度手术方法，还介绍了机器人手术等近年才开展的新术式。全书配有近张精美手术照片和解剖结构示意图，帮助年轻医师在尽可能短的时间内掌握规范的手术操作技巧和围术期的处理原则。作为肺外科手术的综合性和权威性专著，可满足不同层次胸外科医师的临床工作需要。
有鉴于此，我们翻译了此书。目的是为国内广大胸外科医师，特别是青年医师和研究生提供一部优秀的案头参考书。本书内容全面、贴近临床，既总结了传统的技术和方法，也涵盖了近年来的新技术、新经验和新进展，代表了当今世界上肺外科手术技术的最高水准。我们试图尽最大努力做到译著的极致——“信、达、雅”，但由于我们翻译能力和临床经验的限制，若书中存在谬误和不足，恳请业内同行指正。
我要感谢我的团队，在短短半年的时间里，他们除了日常非常繁忙的临床医疗工作外，利用业余时间高质量地完成了本书的翻译工作。我相信，通过此书的翻译，他们不但在专业技术上有了较大的提升，而且在专业英语上也会有更大的收获。
最后，感谢科学出版社对我的信任和非常专业的帮助。
姜格宁
博士生导师、教授
同济大医院胸外科主任
同济大学外科学系副主任
精彩选读：左肺上叶袖式切除术
最早有关于支气管成形术的报道见于20世纪40年代初。年，肖合与鲍尔森首次报道了18例袖式切除术病例，其中包括良性及恶性支气管疾病。在过去的20年，逐步形成了支气管重建的基本技术和原则。然而，经过50余年积极的交流和不断的质疑，这些术式仍然有较高的技术要求。目前已清楚，不论解剖层面或者患者心肺功能是何种情况，均可行支气管袖式切除术。事实上，此术式不仅可规避全肺切除。最近研究表明，袖式切除术在肺功能、并发症发生率及生活质量均优于全肺切除；同时，袖式切除与全肺切除对肿瘤的治疗效果基本持平。
适应证
肺叶袖式切除术［肺叶切除同时行支气管切除重建和（或）肺动脉切除重建］，是适于中央型肿瘤（特别是肺癌）的一个术式选择。其主要的适应证是支气管肿瘤侵及肺叶支气管（图1A、B）和（或）肺动脉分支起始部，而并非需行全肺切除。也适用于N1站淋巴结转移侵及相应支气管和（或）肺动脉的病例。对于一些诱导治疗后的病例也同样适用，比如无法消除的纤维化组织或残留肿瘤组织嵌入叶支气管起始部；以及有些病例在诱导治疗后在支气管周围仍有肿瘤残余。还有一些较为罕见的情况，肺叶切除术后支气管残端局部肿瘤复发，同样也适用于此术式。典型和非典型类癌累及上述支气管处，也需行此术式，但大多情况下不需要行肺动脉重建。此外，一些炎性疾病如肺结核后支气管狭窄或良性肿瘤，也可行此术式。
图1 最常见的肺叶袖式切除术的适应证是癌肿侵及也支气管开口。图示为肿瘤累及左肺上叶支气管开口（A），需一同切除一段环形主气管（B）
禁忌证
除了行标准肺叶切除的功能性禁忌（低肺功能，严重的心脏问题，存在严重合并症）以外，当肿瘤局部浸润较严重须行全肺切除者，均是此术式禁忌证。特别是侵犯叶间裂者可能需行扩大切除（右肺联合肺叶切除或全肺切除）。
术前准备
肺叶袖式切除适应证通常由术前CT及纤支镜检查结果来确定的。行肺切除术前常规检查。特别是纤支镜检查十分重要，详细评估上叶与B6开口之间的关系。肿瘤的侵犯范围需详细评估，活检明确诊断。如果由于肿大淋巴结导致气管隆突处出现外压性改变，行针吸活检有助于手术计划的制订。由术者（或手术组成员）行术前纤支镜检查十分重要。有助于术中支气管切开分离位置的判断。
当主支气管被肿瘤部分或完全阻塞时，术前行激光再通可能会有一定帮助。其有助于改善远端气道和肺实质的形态及功能，可预防新辅助化疗期间的肺部感染，但并不影响相邻黏膜，也不会增加术后并发症发生率。
外科手术
（一）左肺上叶袖式切除术解剖学背景
左主支气管长为4～6cm，经过主动脉弓下方，位于左肺动脉前下方（图2和图3），左上肺静脉后方。左主支气管分叉形成上叶支气管和下叶支气管。主气管越长越容易行左肺上叶袖式切除术；但是，邻近的肺动脉常常会影响吻合时的术野显露。一般左肺上叶支气管长度小于1cm，下肺叶支气管通常距离左上肺支气管开口0.5cm处后方分出背段支气管（B6）。相比于右侧，左侧缺乏中间支气管，其气道重建难度更高；在切除左肺上叶后，往往B6的位置决定了远端支气管切缘；这需要术前纤支镜仔细评估。左主支气管与左下肺支气管口径差异也会制造一些技术难点。在行近端气管分离切开吻合时易误伤左喉返神经，以及在行双袖式切除（支气管+肺动脉重建成形）时和清扫第5组淋巴结时均易损伤左喉返神经。由于肺动脉位于支气管后方，且关系紧密，所以当癌肿外侵累及肺动脉时需行双袖式切除。
图2 左侧及右侧支气管解剖
图3 左侧支气管与肺动脉的解剖关系
（二）体位与切口
患者置标准侧卧位。许多术者仍然坚持认为，技术要求较高的手术，切口应选择较大，如支气管-血管重建。然而，一些学者近来也报道了一些胸腔镜辅助的袖式肺叶切除术病例。我们相信保留肌肉的微创切口或者前外侧/外侧小切口可以很容易取代标准的后外侧切口。
（三）手术技巧
行支气管袖式切除术，进胸前需进行带蒂肋间肌瓣的准备；将带蒂肌瓣包绕可保护吻合口并可使其血管化；同时可以隔离吻合口与肺动脉（尤其是行双袖式切除时），降低发生支气管血管瘘的概率；当出现较小的吻合口开裂，其可预防进一步形成支气管胸膜瘘，并可局限胸腔感染。也可采用胸腺组织、纵隔组织及带蒂壁层胸膜替代。进胸前行肋间肌瓣的准备，在肌瓣备好前不要使用肋骨撑开器，避免压迫肋间血管。切开第5肋骨膜，沿肋骨连续地将肋间肌分离下来。注意保护肋间神经。肌瓣游离至第6肋下方，前端结扎后离断。
解剖肺门结构（上肺静脉、肺动脉分支），结扎切断。如果有需要可用直线切割缝合器打开叶间裂，将左肺上叶连同一段主气管环一起移除（图4）。术中冷冻切片确认肿瘤完整切除。肺叶移除后可以方便彻底清扫肺门及纵隔淋巴结。行吻合前，将气管残端显露于术野中。特别是第7组淋巴结，可以向上牵拉主气管后进行清扫。如果肿瘤累及近端气管，完整切除肿瘤需要分离显露一定长度的近端支气管。而主动脉弓则会遮盖部分近端气管。如有需要，可小心分离牵拉主动脉弓，以取得适当的显露。
图4 左上肺叶及肿瘤连同一段“袖状”主支气管被切除
吻合前，常规给予类固醇激素。左侧通常不需要松解心包。在下肺叶支气管与主支气管口径不匹配时，精准的缝合显得格外重要。采用4-0PDS线间断缝合。前两针先缝离软骨环最远处的膜部，由术者或一助打结，打结后线结置于气管腔外（图5）。间断缝合软骨环及其余膜部，不打结（图6）。
图5 第1针缝于吻合口纵隔侧软骨环处，缝完即刻由术者或一助打结
图6 第一针缝线打紧后，采用PDS先间断缝合膜部及软骨环，不打结
缝合软骨部时通常于黏膜下进针。按一定顺序放置缝线，可避免吻合口扭转、降低口径差异。然后从纵隔面开始（第1针缝线处）逐步打结（图7）。吻合口必须是无张力的；松解下肺韧带可有助于减张。吻合完成后，注入温生理盐水，鼓肺测试漏气与否。随后，将大直角钳于气管与肺动脉之间穿过，从气管后方肺动脉前将肌瓣小心带过，包绕吻合口。肌瓣拉至胸膜腔侧后，予4-0可吸收线间断缝合，粗略固定即可（图8）。
图7 从第1针打紧缝线处（纵隔侧）开始，逐一将缝线打结
图8 肋间肌瓣包绕支气管吻合口
当肿瘤累及下叶支气管开口以及上、下叶支气管之间的气管时，则需行Y形袖式切除术。将下肺叶切除，上叶支气管与左主支气管端端吻合。行Y形袖式切除左肺上叶再植时，需注意一些技术上的细节。左上肺支气管通常较短且细，肺实质和肺动脉离支气管较近，吻合时纵隔面显露较差。左主支气管与左上肺支气管口径常常存在大小差异，严重者，上叶支气管套入左主支气管内；我们需避免减小主支气管口径的操作，因为这会增加吻合口缺血及开裂的风险。
如果肿瘤侵犯肺动脉，需行肺动脉切除重建，可采用不同的手段（自体或异体心包补片，自体、异体或合成血管）。
术后管理
已证明术后予以低剂量类固醇激素（10mg/d）可减少并发症的发生率，特别是支气管肉芽肿的形成。也可减少分泌物潴留和肺不张，促进肺实质的扩张。雾化吸入类固醇激素也是术后治疗的一部分。手术结束前、术后1个月、3个月、6个月常规行纤支镜检查。住院期间如有需要即刻行纤支镜检查。术后发生分泌物潴留十分常见，在这种情况下需反复用纤支镜清除分泌物。
并发症
除了肺切除术后常规的并发症以外，接受袖式切除术后的患者还将面临支气管相关并发症。较常见的并发症是需纤支镜反复清除的潴留分泌物和吻合口水肿，后者可以通过低剂量类固醇激素及利尿药的使用在短期内解决。其他并发症还可有吻合口开裂、肉芽肿形成、吻合口狭窄等。这些并发症常可非手术治疗。特别是吻合口狭窄，可采用扩张、激光切除、气管支架置入等手段处理。根治性淋巴结清扫一般不影响吻合口愈合。肋间肌骨化较为少见；以我们在临床实践过程中积累的经验来看，其一般不会影响到气道的通畅度。
结果与结论
相比全肺切除，袖式肺叶切除可降低并发症发生率，降低死亡率，保护心肺功能、延长生存期。从功能角度来看，此术式（即便同期行肺动脉成形）与肺叶切除术基本类似。
从肿瘤学角度来看，生存期与肺叶切除术相当。淋巴结转移与否对生存期的影响也基本相当。此外，诱导治疗对于行袖式肺叶切除患者，在生存期及并发症的发生率上未见明显差异。这些发现均强烈支持如能完整切除肿瘤此类术式完全可行。
目录快览
本文精选章节摘自《胸外科关键手术技术：肺切除及支气管成形术》一书第37章，本书在当当、京东等各大网上商城同步发售。
《胸外科关键手术技术：肺切除及支气管成形术》
主编：DouglasJ.Mathisen ChristopherR.Morse
主审：徐志飞 丁嘉安
主译：姜格宁 秦雄
北京：科学出版社，.8
ISBN：-7-03--1
《胸外科关键手术技术：肺切除及支气管成形术》是由著名的美国胸外科专家DouglasJ.Mathisen和ChristopherR.Morse教授及其他世界顶级专家精心撰写的《胸外科关键手术技术：肺切除及支气管成形术》中文译本，共有九个部分、52个章节。前两部分（1～8章）介绍了不同的内镜手术入路、特定的解剖标记和可能会遇到的问题；第三部分（9～20章）肺叶切除术和第四部分（21～28章）段切除术详尽描述了开胸和微创手术各自的优缺点；第五～七部分（29～41章）阐述了肺上沟瘤切除术、EPP以及越来越普遍的气管-支气管成形术尤其是各种袖式切除术的手术方式和技巧；第八部分（42～47章）描述了更先进的隆凸切除和重建手术；第九部分（48～52章）详尽阐释了肺切除术后的瘘管形成等并发症的处理，以及如何运用血管化的、有蒂支撑的肌肉或网膜。全书每一部分均由该领域的知名专家编写，每个章节都包括一段小篇幅背景介绍、手术适应证和禁忌证、手术技术、术中常见错误、并发症的处理和预后。
本书重点呈现手术技术，注重外科医师处理手术问题的个人经验和方法，配有近张精美图片，将手术相关的局部解剖最大程度地突显出来，且有详细的文字描述，将优秀外科医师的经验和知识传授给年轻医师，能让读者知晓在应对手术中出现的问题时所需要的知识技能，帮助他们在尽可能短的时间内掌握规范的手术操作技巧和围术期的处理原则。作为肺外科手术的综合性和权威性专著，代表了当今世界上肺外科手术技术的最高水准，可满足不同层次胸外科医师的临床工作需要。
（本期责编：李文超）
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