大家好，我是陈医生。今天的内容是肺结节，我事先搜集了一些大家最关心的问题，打算采用问答的形式来学习。本文因涉及很多专业问题，为规范问题的答案，故统一参照《肺结节诊治中国专家共识（年版）》（后文简称《共识》）。内容有点长，希望能对大家有所帮助。
Q1：肺结节是什么？
A1：肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。
Q2：肺结节是怎么分类的？
A2：分类方式不同，结果也不相同。按数量分类——孤立性和多发性肺结节；按大小分类——微小结节（5mm）、小结节（5~10mm）、结节（10~30mm）；按密度分类——实性结节、亚实性结节。
Q3：肺结节都是恶性的么？
A3：这个问题显然是否定的。肺结节的成因是多样的，比如：慢性炎症所致的结节就是良性的，即便是肿瘤性病变，有些也是良性的。只是有些类别的结节，恶性概率大一些。
Q4：肺内磨玻璃病变是什么？是什么原因引起的？
A4：磨玻璃密度病变是一个影像学概念，是指高分辨率CT上显示的边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，类似“磨玻璃”，但病变密度不足以掩盖其内走行的血管和支气管影。磨玻璃密度的形成与肺泡病变（肺泡内细胞或液体部分填充、肺泡部分塌陷）、肺间质增厚（肺泡间隔细胞或液体增多、纤维结缔组织增生）、毛细血管血容量增加等多种病理过程有关。肺水肿、弥漫性肺泡损伤（血管炎、肺出血、感染、肺栓塞/梗死、误吸、药物等原因）、过敏性肺炎、肺癌（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS及微浸润癌MIA）、间质性肺炎等多种疾病都可以引起肺部磨玻璃密度病变。
Q5：磨玻璃肺结节和亚实性肺结节是一回事儿么？
A5：磨玻璃肺结节在临床上有时默认等价于亚实性肺结节。所谓的亚实性肺结节是指所有含磨玻璃密度的肺结节，可分为纯磨玻璃结节和混杂性结节（或部分实性结节）。
Q6：磨玻璃/亚实性结节都是恶性的么？
A6：回答这个问题之前，我们回头看一下Q4肺内磨玻璃密度的成因。很显然答案是否定的，因为肺癌只是肺内磨玻璃病变疾病谱中的一种。
Q7：报告单上哪些描述要警惕肺癌的可能性？
A7：肺结节的表征只能在层厚≤1mm的CT图像上显示清楚（这是临床指南推荐的层厚）。“分叶、毛刺征/棘突、胸膜凹陷征、血管集束征、结节—肺界面模糊、边缘不光整、支气管狭窄或截断”等是肺结节拟诊为肺癌的常见描述。但是，并不是说结节具有了这些表征，就一定代表着肺癌。另外，磨玻璃/亚实性结节的实性成分50%，恶性的概率可能性大。
Q8：除了薄层CT，还有哪些手段判断结节的良恶性。
A8：首先，需要陈述一个事实：对于肺结节良恶性的鉴别（特别是磨玻璃结节），是一个世界级的难题。换句话说，任何一个人，无论经验丰富与否，都不可能百分百断定结节的良恶性。但是，事实摆在面前，并不影响我们根据手头上的资料对结节良恶性的大概率判断，因为绝大多数情况下，大概率判断就够了。任何一项影像学诊断，都是基于临床信息、实验室检查等各种资料的综合考虑的。临床评估手段除了临床信息、实验室检查（肿瘤标志物）外，功能显像（如动态增强CT、PET-CT）、活检病理也是常见的诊断手段。活检病理是公认的金标准，病理一出，心里的石头基本上落地了，但是某些结节的活检很难取到（病灶太小、纯磨玻璃密度、活检风险太大等都不适用取活检）。除了上述的评估手段，还可以通过短期内随访或/和经验性抗炎治疗来判断结节的良恶性。
Q9：拿到一张肺结节的报告，下一步该怎么做？
A9：拿到报告时，首先是不要慌。因为总会有人“病急乱投医”，虽然肺结节根本不是啥急病。最好不要在网上搜索相关资料，因为网上信息过杂，特别是某些竞价排名的搜索网站，排在最前面的答案往往都是医疗广告，如此以来，你搜集到的信息很可能带有诱导性。你应该咨询专业的医师。呼吸科、胸外科、放射科及肿瘤科都可以，医院，因为它会存有胸部CT的薄层影像。如果医院没有薄层CT（≤1mm），医院看专业的医师，听取医生的建议看是否要复查一个。此外，如果你是肺癌的高危人群，拿到报告后你需要特别重视这个问题。
Q10：哪些是肺癌的高危人群？
A10：这个问题在《共识》上有明确的答案。凡年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包/年（或年支），或曾经吸烟≥20包/年（或年支），戒烟时间15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
Q11：是否存在什么方法来量化肺结节的恶性概率？（更直接一点问：肺结节恶性概率能计算么？）
A11：《共识》中还真推荐了一种应用最广泛的结节恶性概率预测模型。该模型由美国梅奥诊所研究人员开发。预测模型如下：
恶性概率=ex/（1+ex）
其中，X=-6.+（0.×年龄）+（0.×吸烟史）+（1.×恶性肿瘤）+（0.×直径）+（1.×毛刺征）+（0.×位置）。
备注：其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。
Q12：上述预测模型准么？
A12：这个问题需要看对象是什么？如果对象是群体，该预测模型与临床医生判断的结果相近，对临床工作有一定的意义；如果对象是个人，纠结这个意义不大。举个例子，某个结节的恶性概率是80%，它就一定是恶性的么？下一步，你是继续纠结，还是直接手术？所以，意义局限于群体。
Q13：肺结节的处理原则及随访建议是什么？
A13：肺结节的临床管理流程非常之复杂，需要临床医师综合考虑多方面因素后因人而异制定。现将《共识》中处理原则及随访建议附上，太难了，非专业人士可以直接跳过。
结语：我也来问一句“看了前面的13个问题，你是不是越来越糊涂了？”那就对了，肺结节本来就是一个专业性很强、处理原则复杂的临床问题。所以，遇到报告中的肺结节，你应该毫不犹豫去咨询专业医生。最后，我只给一个建议：推荐肺癌高危人群应每年一次低剂量CT筛查。此建议应该向您的家人、朋友广而告之，毕竟很多疾病早发现早治疗，预后也截然不同。
Radiology陈斌
江南无所有，聊赠一枝春。
