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大家好，欢迎来到《犬猫系统影像学》，我是丛恒飞，今天我们讲讲肺泡型的鉴别诊断。
上节课讲了各种肺型，相信大家已经掌握了肺型的认识，那么接下来就给大家介绍一下肺泡型的鉴别诊断。
导致肺泡型的疾病很多，因此肺泡型肺病的诊断很有挑战性。肺泡型肺病的诊断还要考虑病史、结合其他检查结果、实时评估疾病（不同疾病可能发生的速度及转归不同）以及肺泡型的分布位置（不同疾病常常有其特殊的好发位置）。
肺泡型的常见鉴别诊断包括肺不张、肺水肿、肺出血和肺炎等。下面我们逐一地详细介绍。
肺不张
肺不张定义为全部肺叶或部分肺叶的急性或慢性塌陷或无气体填充的状态。正常的肺脏，肺泡表面活性物质保持了肺的顺应性和稳定性。胸内负压和表面活性物质是防止肺叶塌陷的内在机制，如果二者中的任何一个发生问题，就会出现肺叶塌陷，即肺不张。
肺不张又可分为先天性肺不张或获得性肺不张，先天性肺不张常常是由于肺泡表面活性物质的缺失导致；获得性肺不张可由于被动性、压力性和吸收性等因素导致。
影响肺塌陷的因素很多，主要包括以下5个方面：
第一，肺表面积/肺体积比。肺表面积/肺体积比值较大的肺叶或肺区容易发生肺塌陷，如右中叶和肺叶尖部。
第二，旁路通气。肺泡间存在一些允许气体交换的微通道，而不是直接的气体通道，这些微通道在吸气时允许气体进入塌陷的肺内，呼气时气体不被呼出，成为防止肺叶塌陷的代偿机制。旁路通气在压力差较大时作用更大，如咳嗽。这也是临床中不轻易压制咳嗽这一保护机制的原因。
第三，重力因素。侧卧或俯卧都会导致重力侧的肺承受一些额外的压力，从而引起肺塌陷。长期躺卧和麻醉时，更容易发生倒卧侧的肺不张，临床中要通过减少检查前的躺卧时间、检查前以俯卧等待等方法避免影像学检查过程中的肺不张。
第四，潮气量。活动量减小，尤其是在镇静或麻醉时，由于所需要的气体量较小，加之纯氧呼吸，所以会导致肺塌陷。
第五，吸入气体的性质。如果吸入纯氧，由于氧气会迅速融入血液中，肺泡内失去氮气骨架，从而导致吸收性肺塌陷。
肺不张的X线征象包括：病变肺体积减小、密度升高，表现肺泡型，可见空气支气管征和叶间裂隙；病变肺三角形、宽基，肺尖朝向外周；纵隔向病变侧移位，心脏远离胸骨；有时可见健侧肺通气代偿，可能过度通气、透线性增加；严重者可见患侧肋间隙变窄，半侧膈前移或抬高。
相关征象可以结合讲义中的图6进行学习。
肺水肿
肺泡型另一种常见的鉴别诊断是肺水肿。
肺水肿定义为肺内病理性的血管外液体积聚。如果间质产生液体的速度超过肺淋巴引流就会发生肺水肿。肺水肿最初发生在肺间质内，然后发展到肺泡内。
肺水肿的发生机制有4种：
第一，通透性增加。由于毛细血管管壁损伤导致的血管通透性增加，从而引发肺水肿。
第二，静水压性升高。由于毛细血管压力升高，常见于充血性心力衰竭。
第三，毛细血管血浆渗透压降低。这种情况常常是由于严重的低白蛋白血症，但犬猫罕见。
第四，淋巴回流减少。最常发生于肿瘤性疾病，但这种类型的肺水肿在犬猫中也很罕见。
根据临床病因不同，肺水肿可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。
心源性肺水肿又常常被称为充血性心力衰竭。常常是由于左心严重充血导致左心房压力升高继而引起肺血管压力升高，引起间质内液体的产生增多，从而导致肺水肿。
心源性肺水肿的常见X线征象包括：
（1）最初非结构性间质型，发展为肺泡型。
（2）肺血管扩张，尤其是肺静脉。
（3）常见左心增大。
（4）肺的病变位置分布特点：在犬中主要集中在双后叶肺门周围，严重者向双后叶外周延伸，常常呈双后叶对称分布，如讲义中的图1所示；猫心源性肺水肿的分布位置常常是随机的。
心源性肺水肿常常发病急，但转归也急，使用利尿剂治疗之后，常常在数小时内影像好转。
图1
心源性肺水肿患犬的胸部右侧位和腹背位X线片。片中明显可见左心增大，肺门周围肺野密度升高，呈肺泡型，腹背位X线片可见病变的肺叶呈双后叶对称分布。
非心源性肺水肿主要是通透性增加性水肿，主要分3类：
（1）神经源性肺水肿。最常见于活动量巨大的工作犬，常常是由于头损伤、抽搐和啃咬电线等。
（2）由肺间质压力降低导致的肺水肿。由于喉麻痹或上呼吸道梗阻导致的肺水肿，一般在斗牛犬常见；或由于抽取胸腔内液体或气体过快导致的复张性肺水肿。
（3）由于对毛细血管上皮细胞和肺泡上皮的直接*性作用导致的肺水肿。这种类型的肺水肿可能是由于严重的病*感染或吸入有*物质、血管*性物质中*、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、吸入酸性胃内容物、吸入高渗物质或离子型碘造影剂。
非心源性肺水肿的X线征象如讲义中的图2和图3所示，包括：
（1）肺野密度升高，主要以肺泡型为主，早期可能是非结构性的间质型。
（2）病变分布特点：常常发生在后背侧，罕见于前腹侧；特别严重病例可能是广泛性分布，右肺更常发病。
（3）上呼吸道梗阻病例中可见扩张的胸内气管。
图2
患有非心源性肺水肿的4岁混血犬的胸部侧位X线片。患犬是啃咬电线之后发生的电击，可见明显的分布在后背侧肺野的肺泡型影像。
（图源：BSAVAManualofCanineandFelineMusculoskeletalImaging，）
图3
一只被勒颈部的患犬胸部侧位X线片。片中明显可见后背侧肺野的肺泡型影像。
（图源：BSAVAManualofCanineandFelineMusculoskeletalImaging，）
肺出血
肺水肿的相关征象，大家也可以回看《心力衰竭的X线影像特征》，下面接着给大家介绍另一种肺泡型的鉴别诊断——肺出血。
大多数病例与凝血病或创伤有关。老鼠药中*是最常见的导致严重肺出血的原因，其他原因包括弥散性血管内凝血、创伤、其他凝血病等。
胸部的变化可能包括：纵隔、胸腔和气管支气管气道内出血。常见的X线征象包括广泛的片状间质型/肺泡型，分布位置随机，有可能见到纵隔和胸腔内出血，由于黏膜下/黏膜出血或气管外出血导致气管狭窄。
一般来说，如果同时存在气管狭窄、胸腔和纵隔积液、肺部病变，更可能提示抗凝血药中*。创伤性疾病引起的肺出血一般都有明确的创伤性病史，如车祸、咬伤或坠楼等，可能伴有肋骨骨折，而且肺内渗出的位置与创伤位置一致，如讲义中的图4所示。
图4
创伤患猫的胸部右侧位和腹背位X线片。在腹背位X线片中，可见左侧8-10肋骨骨折，对应处位置的肺出血，呈现云絮状阴影的肺泡型。右侧位和腹背位X线片均可见到轻微的肺回缩，提示少量胸腔积液，可能存在少量的胸腔积血。
肺炎
最后给大家介绍的是肺炎，临床非常常见。
肺炎定义为肺实质的炎症。根据引起肺炎的病因，肺炎可分为很多种，其中常常在X线片上引起肺泡型变化的主要是细菌性肺炎和吸入性肺炎。细菌性肺炎是最常见的一种肺炎，常常是由于细菌沿气道感染引起。
最常发病的位置为前叶和右中叶，其原因主要是由于双前叶和右中叶位于重力侧分布。对于血源性感染的患病动物，往往后叶病变最严重。一般常发于幼年犬或免疫力低下的犬。
细菌性肺炎常见的X线征象如讲义中图5所示，包括：
（1）肺泡型，往往分布于整个肺叶；
（2）常常腹侧（重力侧）分布；
（3）最常发生于双前叶和右中叶；
（4）常常不对称分布，但随着病程的进展，也会发展双侧渗出；
（5）有可能继发自发性气胸，但很少见。
肺炎恶化后，可能发展为肺不张，如讲义中图6所示，临床中感觉呈逐渐高发的趋势，往往引起大家的重视。
图5
患有细菌性肺炎的3月龄金毛犬的右侧位和腹背位X线片。片中明显可见重力侧分布的肺泡型，主要位于左前叶和右中叶。
图6
一肺炎患犬在首次就诊后3个月的胸部右侧位和腹背侧X线片。右侧位胸片显示心脏向前移位，胸内气管受影响后向背侧抬高，而且后叶代偿性增大；腹背位X线上，纵隔向右前侧移位，心脏与右侧胸壁接触，以上征象均提示右前叶肺不张。
再介绍一下吸入性肺炎。吸入性肺炎常常是由于肺内吸入较大颗粒或液体导致。
吸入性肺炎常常影响双肺前叶及右中叶，也就是肺的前腹侧肺叶，但也会根据动物当时的体位影响其他肺叶，例如麻醉状态下患犬在其他体位时发生的吸入性肺炎，可能会涉及其他肺叶。
吸入性肺炎常常发生于患有巨食道或吞咽困难的患犬，最常发病的位置是右中叶，常常表现为肺泡型。气道内吸入异物如草芒等，常常发生于后叶和副叶，可能会继发细菌感染，常发生于大型犬或工作犬，临床症状常常表现为在植物丛中奔跑后急性发生咳嗽。
如果吸入的是含有大量胃酸的内容物，有可能会造成气道的化学损伤，导致气道收缩和水肿，继发细菌性肺炎或形成急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可能会发生气道梗阻。细菌性肺炎和吸入性肺炎从影像特征上具有相似性，临床上不容易分辨，需要结合病史进行分析。
今天的内容到这里就讲完了，我们来总结一下本讲的重点：
第一，由于很多疾病都会导致肺泡型，因此对肺泡型做出鉴别诊断时，一定要结合病例信息、病变的具体分布位置和其他检查信息进行综合评估。
第二，肺泡型常见的鉴别诊断包括肺炎、肺水肿、肺出血和肺不张。肺炎呈重力侧分布，肺水肿呈双后叶对称性分布，肺出血与创伤位置相关或全肺野分布，而肺不张往往是肺炎恶化的结果。
第三，细菌性肺炎和吸入性肺炎影像特征相似，需要结合病史进行分析。
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