胸外疾病科普肺脓肿的诊断和外科治疗 [复制链接]

肺脓肿(lungabscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。

一、病因

肺脓肿是由于多种病原菌所引起的肺组织化脓性炎症。外周被肉芽和纤维组织包绕形成脓肿，进而坏死液化溃入支气管，脓液经咳嗽排出形成脓腔。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。广泛应用抗生素后，肺脓肿大部分(约90%)可在急性期治愈。只有治疗不及时、不彻底，转为慢性期的，才需要外科处理。手术例数已明显减少。

二、症状、体征和转归

肺脓肿大多急性、亚急性起病，开始畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。如炎症波及胸膜，有胸痛。病变范围广的，中*症状重，呈全身衰弱，有气短、心跳快、出汗、食欲减退。1～2周后脓肿破入支气管，突然咳出大量脓痰，1天可多达数百毫升，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣。

体征：早期病变范围小的无特殊体征。可发现肺实变体征(如呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音)以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征(叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱)，瓮状呼吸音罕见。

三、检查

实验室检查：

1.血常规检查可见白细胞增多，核左移。

2.细菌培养药敏试验痰、血和胸腔积液培养对于明确病原菌有帮助。

其他辅助检查：

1.胸部X线检查是肺脓肿的主要诊断方法。由于脓肿有向不同叶蔓延的特点，可波及多叶甚至全肺。

2.CT检查断层(包括CT)可更好了解病变范围、部位、空腔情况。少数脓肿内脓液未排出，表现为圆形块影，但在可见内有小空洞，真正呈实块的不多，易误为肿瘤。纤维化明显的肺体积缩小，支气管完全闭塞可有肺不张。

3.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行，不要在高热及呼吸道炎症严重时检查。检查目的：①除外支气管内的异物及肿瘤，如有异物即可取出，疑有肿瘤的行活检及刷片。②了解支气管内情况，一般可见支气管充血、水肿、炎性或瘢痕性狭窄，便于进一步决定治疗方式，已有瘢痕狭窄的，远端肺可能有支扩或不张，多需要手术。③了解脓来源，明确病变部位，同时吸脓，注入支气管扩张剂及抗生素等。

4.支气管造影肺脓肿的支气管改变是相当明显的，支气管造影可了解病变部位及范围，发现平片未见到或断层上也不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助。

四、肺脓肿外科治疗

1.肺脓肿的外科治疗是行肺切除。

肺脓肿的肺切除术前需要精心准备，才能降低并发症率及死亡率。①术前应用有效抗生素控制肺部炎症，痰量最好能减少至50ml左右(实际上不少病人做不到)，由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外，最好治致中*症状消失，体温、脉搏稳定。②对贫血、血浆蛋白低的间断输血，给高蛋白、富维生素饮食。③体位排痰。④准备足够的血源，一般需～ml。

2.手术适应证的选择：①药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变，如＞2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘，或有反复气胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中*症状无法控制，但对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物控制下，不一定要冒险手术。

3.肺脓肿的肺切除特点

(1)肺切除范围多为叶或全肺切除，一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯，肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧，肺裂间也多有粘连及病变诊断，无法分开。

(2)脓痰很多，术前控制排痰每天＜50ml时才考虑手术，但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要双腔气管插管，对无法进行双腔插管(如气管较细的小儿及女性)，术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧，术间头稍向下垂，使分泌物易自然排出。开胸后尽量少挤压肺组织，可先夹住支气管，术毕仰卧位下再仔细吸痰。

(3)尽量减少出血：肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，则在肺动脉总干放一结扎带，便于意外出血时止血。双侧也均可在肺门上放好止血带。肺脓肿因肺门紧密粘连，解剖构造常有改变，但支气管变位的很少，且易通过扪诊查出，必要时可行非规范性切除，先切断支气管，则其深处的肺血管就更易暴露。如在肺门处无法分离，就打开心包，行心包内结扎。支气管动脉常增粗增多，如有可能，先在左主动脉支气管动脉刚发出处或右总支气管后方总干处先予结扎，可减少出血。胸膜粘连中常有较粗的血管，要仔细处理，否则断后缩进胸壁不好止血。

(4)避免意外损伤周围器官及组织：因胸膜严重粘连，牵拉周围器官，分离时要特别注意。前方如过分解剖可深入至对侧胸腔，后方要看清食管及迷走神经，膈神经也容易损伤，胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉。下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺，仔细解剖下肺韧带，探查有无异常的体循环血管。右下的肺脓肿可能有食管支气管瘘存在，如未发现撕断又未加处理，术后即出现食管瘘。

(5)防止胸腔污染：污染来源：脓腔剥破；分离肺裂切开病灶；肺脓肿周围多有炎症，肺有裂口即可能污染胸腔。预防及处理：不勉强行肺段或单叶切除；必要时胸膜外剥离，免脓腔破开，一旦破开，尽快吸尽脓液，反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物[；用纱布保护好术野；肺切除后更换敷料、手套等。彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施。术后引流管多放一些时间，全肺切除开始1～2天的胸腔积液全部排出，必要时从胸内注入药物。

五、预后

急性肺脓肿内科治愈率可达86%，发生肺坏疽者预后恶劣；少数病例因治疗延误或不正规可转为慢性肺脓肿或并发支气管扩张则易反复感染和大量咯血使病程迁延，预后不良。