北京儿童医院白癜风外用药 http://m.39.net/pf/a_4349562.html本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第11期
本文作者：秦林丁卫民张建英王文洁付文侠郭洋
气道闭塞是瘢痕狭窄型气管支气管结核的严重临床类型。瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞造成末梢肺叶和肺段不张，导致通气功能不良及通气血流比例失调。针对瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞，以往临床常规处理方法是胸外科手术肺叶切除[1,2]，但外科手术创伤大、风险高，无法保全肺功能。本研究通过经支气管镜冷冻术打通闭塞气道，后续行球囊扩张治疗，使大部分患者获得临床症状及影像学缓解，取得较好的疗效，且具有较高的安全性，现报道如下。1
对象与方法
一、对象
回顾性分析首都医科医院年12月至年5月收治的98例瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞患者，其中男22例，女76例；年龄l8~50岁，平均（30±8）岁，发病至确诊的病史时间为0.1~15个月（中位时间5个月）；抗结核治疗时间为0.1~12.0个月。痰菌阳性6例。临床症状表现为不同程度呼吸困难96例、咳嗽57例、胸痛15例、反复发热9例，无临床症状9例。
入选标准：（1）经支气管镜检查、刷检和痰涂片MTB阳性或活检病理确诊为支气管结核，分型属于瘢痕狭窄型并气道闭塞；胸部CT及气道三维重建提示远端支气管通畅，闭塞气道所属远端肺组织未见明显空洞、支气管扩张、钙化等毁损表现；（2）年龄18~50岁；（3）无明显出血倾向及凝血障碍。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、方法
1．检查治疗设备：
（1）支气管镜：BF-1T型支气管镜（日本Olympus公司），另备有BF-型支气管镜（日本Olympus公司）。（2）K冷冻手术治疗机（北京库蓝公司）、冷冻探头（北京库蓝公司），制冷剂：二氧化碳。（3）球囊导管（爱尔兰BostonScientific公司），SCW-BID1-30型一次性无菌医用球囊扩充压力泵（深圳益心达医学新技术有限公司）。
2．治疗方法：
（1）术前准备：①病情评估：所有患者行支气管镜检查了解闭塞气道情况，完善胸部CT及气道三维重建检查评估远端支气管是否通畅，远端肺组织有无明显空洞、支气管扩张、钙化等毁损表现。②麻醉方式：常规采用2%利多卡因局部麻醉，部分不耐受患者选择镇静镇痛或全身麻醉。（2）冷冻治疗：冷冻探头经支气管镜活检孔道插入，将冷冻探头沿着气道走形，用力抵住闭塞部位，冷冻治疗持续时间约~s。间隔3~7d复查支气管镜，如闭塞部位仍未打通，再次行冷冻治疗，方法同前，直至闭塞部位打通出现小孔，使用探针探查闭塞气道远端，大致测量气道打通的长度，如探针不能通过则继续冷冻治疗。（3）选择适合的球囊导管进行球囊扩张治疗，压力一般为~kPa，若无明显出血，可反复2~4次球囊扩张，球囊持续膨胀时间每次1min，目测狭窄气道直径变化情况。镜下出血较多时予肾上腺素局部止血，注意患者有无气胸及纵隔气肿。如球囊扩张治疗过程中气道远端管腔充血水肿严重、分泌物排出较多时，扩张治疗结束后给予局部加压注入抗结核药物异烟肼0.1g、利福平0.15g（初治患者）以减轻气道炎症（必要时给予全身抗感染治疗）。球囊扩张治疗1周后复查支气管镜，如仍需扩张治疗，方法同前。反复球囊扩张治疗后气道开放，且多次复查支气管镜检查气道开放稳定时即停止球囊扩张治疗，定期复查支气管镜检查、胸部CT及气道三维重建。
3．抗结核治疗：
所有患者均接受全身抗结核治疗。抗结核治疗方案：2HRZE/10HRE方案（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）抗结核化疗。对于耐药的患者采用耐药治疗方案。
三、疗效评估
1．治疗疗效评价标准[3]：
闭塞气道重新开放通畅，为正常直径2/3以上，且远端肺组织完全复张，稳定3个月以上判定为治愈；闭塞气道重新开放通畅，为正常直径1/3以上，且远端肺组织复张或部分复张，稳定3个月以上判定为有效；闭塞气道直径扩大至正常直径1/3以下或仅管腔开放而远端肺组织无复张，或暂时复张但3个月内再次出现重度狭窄或闭塞未打通者判定为无效。总有效率=治愈率+有效率。
2．呼吸困难程度分级：
采用英国医学研究委员会呼吸困难指数[4]（modifiedmedicalresearchcouncildyspneascale，mMRCDI）评估。
3．随访：
对98例患者进行3~12个月的随访，定期复查患者胸部CT及气道三维重建、支气管镜检查、呼吸困难指数、并发症情况等。
四、统计学处理
应用SPSS22.0统计软件，计量资料采用±s表示，治疗前后疗效对比采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
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结果
1．治疗前支气管镜下表现：
左主支气管闭塞48例，左肺下叶支气管闭塞18例，右主支气管闭塞23例，右中间干支气管闭塞9例。治疗前典型病例影像学表现见图1,图2,图3。
图1球囊扩张术前胸部X线提示左肺不张
图2球囊扩张术前胸部CT平扫提示左主支气管闭塞并左肺不张
图3球囊扩张术前胸部CT三维重建提示左主支气管闭塞
2．冷冻及扩张情况：
98例患者间隔3~7d冷冻治疗1次，直至闭塞气道打通为止，冷冻治疗3~40次，平均（10±4）次。其中3例患者因气道闭塞长度较长，多次冷冻治疗未能打通，闭塞气道远端肺组织无法复张而放弃治疗。8例因冷冻治疗过程中未能正确沿着气道走形进行冷冻治疗，导致多次冷冻治疗未能打通闭塞气道。另87例顺利打通闭塞气道，后续每周行球囊扩张治疗，扩张治疗2~20次，平均（7±3）次。所有患者介入治疗时间为3~13个月，中位时间为5个月。典型病例的冷冻及扩张治疗过程见图4,图5,图6,图7,图8,图9,图10,图11,图12,图13。
图4~13典型病例的冷冻及扩张治疗过程。支气管镜检查时自隆突处观察可见左主支气管闭塞（图4），冻融治疗左主支气管闭塞（图5），多次冻融治疗后闭塞的左主支气管开口处出现一小孔（图6），探针探查可顺利进入冻融打通的左主支气管管腔内（图7），球囊扩张术中，球囊充盈球囊远端可见狭窄环（图8），球囊扩张术结束当时，左主支气管管腔扩大、通畅（图9），球囊扩张术结束当时，1T型支气管镜可进入左主支气管远端，左上下叶支气管管腔通畅（图10），球囊扩张术后3个月复查，左主支气管管腔无明显回缩（图11），球囊扩张术后12个月复查，左主支气管轻度狭窄未见明显回缩（图12），球囊扩张术后12个月复查，左上下叶支气管管腔通畅（图13）
3．治疗效果评价：
上述87例经冷冻治疗打通闭塞气道后续行球囊扩张术治疗患者，治疗结束时复查支气管镜及气道三维重建检查，所有患者气道直径均扩大至原直径1/3以上。其中7例患者狭窄气道管腔开放，但远端肺组织未能复张，另80例患者狭窄气道管腔开放，远端肺组织顺利复张。扩张治疗结束3个月后复查支气管镜及气道三维重建，评估治愈率为41.84%（41/98），有效率为34.69%（34/98），无效率为23.47%（23/98），总有效率为76.53%（75/98）。
4．病史长短对疗效的影响：
治疗结束3个月后，对所有患者发病至诊断为支气管结核瘢痕狭窄并气道闭塞的病史时间进行回顾性分析，所有患者病史时间为0.1~15.0个月（中位时间为5个月)，41例"治愈"患者病史中位时间为3.0个月，34例"有效"患者病史中位时间为5.0个月，23例"无效"患者病史中位时间为9.0个月。治疗有效者（包括治愈者和有效者）与无效者病程差异有统计学意义（t=-15.，P0.01）。
5．随访情况：
治疗结束12个月对所有患者进行随访，复查支气管镜及气道三维重建，评估治愈率为39.80%（39/98），有效率为32.65%（32/98），无效率为22.45%（27/98），总有效率为72.45%（71/98），治疗结束3个月至12个月期间，2例"治愈"患者及4例"有效"患者发生不同程度气道回缩再狭窄。所有治疗"无效"的患者中，11例闭塞气道经冷冻治疗未打通者，5例接受外科手术治疗，6例放弃外科或其他介入治疗。16例闭塞气道打通，但球囊扩张治疗后仍肺不张或治疗后气道回缩再狭窄，随访时"无效"患者中，4例反复回缩再狭窄患者选择硅酮支架置入术，2例支架取出后气道稳定开放，2例支架取出后即出现气道回缩狭窄后放弃介入及外科手术治疗；另12例患者选择定期复查支气管镜检查，5例气道再次闭塞而放弃治疗，3例因反复出现分泌物堵塞致肺部感染、肺不张而选择外科手术治疗，4例定期复查支气管镜检查狭窄气道无明显变化，后续未予处理。典型病例图示：球囊扩张术结束12个月后复查，胸部X线示左肺不张患者术后左肺完全复张（图14），胸部CT平扫及气道三维重建示左主支气管闭塞患者术后左主支气管重新开放，管腔通畅（图15，图16）。
图14球囊扩张术结束12个月后，胸部X线提示左肺完全复张
图15球囊扩张术结束12个月后，胸部CT平扫提示左主支气管开放并左肺复张
图16球囊扩张术结束12个月后，胸部CT三维重建提示左主支气管通畅，轻度狭窄
6．临床症状及肺功能改善情况：
所有闭塞气道打通患者呼吸困难症状均明显改善。患者冷冻治疗前、球囊扩张治疗结束时、治疗结束3个月后及治疗结束12个月后mMRC评分分别为3.8±0.5、1.1±0.7、1.2±0.7和1.2±0.7。治疗后3个时段与治疗前比较，差异均有统计学意义（t值为30.~31.，均P0.01）；治疗后各时段比较，差异均无统计学意义（t值为-0.~-0.，均P0.05）。
7．并发症情况：
接受冷冻治疗的98例患者中，未出现明显并发症。接受球囊扩张治疗的87例患者中，1例患者扩张治疗1d后出现呼吸困难加重，给予吸氧及雾化治疗后症状缓解；5例患者诉扩张治疗结束后出现轻微胸痛，复查胸部X线未见异常，术后1~2d内疼痛缓解；7例患者在扩张后出现少到中等量出血，局部给予肾上腺素后出血停止。所有患者均未出现气胸及纵隔气肿等严重并发症。
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讨论
气管支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。支气管镜下表现为气管支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、管腔瘢痕狭窄甚至闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。一旦患者出现主或叶支气管闭塞，引发一侧全肺或肺叶不张，临床药物治疗无效，外科治疗无法保全肺功能，给患者带来严重的危害和损失[5]。
瘢痕狭窄型支气管结核致气道闭塞是结核科医师乃至内镜介入医师面临的一大难题，目前相关临床研究较少。冷冻治疗术作为一种安全有效的介入治疗手段广泛用于气管支气管结核的治疗[6]。冷冻治疗术分为冷冻消融术和冷冻切除术。冷冻切除术可用于活动期肉芽增殖型气管支气管结核引起的管腔狭窄，但有诱发大出血的可能。冷冻消融术利用冻融原理既可消减较大肉芽组织、新生物，也可应用于支气管结核引起的瘢痕狭窄或闭塞的治疗，远期疗效明显，具有良好的安全性和有效性[7]。根据我们前期工作经验[5]，对于瘢痕狭窄型支气管结核致气道闭塞并肺不张时间较短、肺末梢无损毁患者，通过多次冷冻消融治疗能够打通闭塞气道，继之以球囊扩张术能使大部分患者获得临床症状及影像学的好转。张杰[8]亦报道一例左主支气管结核致气道闭塞患者，采用多次冷冻治疗联合球囊扩张术顺利打通闭塞气道且稳定开放。本研究主要对支气管镜冷冻术联合球囊扩张术治疗瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞的有效性及安全性进行探讨。
入组的98例瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞并肺不张患者，经多次冷冻治疗，大部分患者（87例）能够顺利打通闭塞气道。部分患者闭塞气道打通失败的原因主要包括气道闭塞部分长度较长，或冷冻治疗过程中未能正确沿着气道走形进行冷冻治疗，因此充分的术前评估特别是影像学评估尤为重要。通过冷冻治疗打通闭锁气道后续行球囊扩张治疗，大部分患者均可取得较好疗效，临床症状及呼吸困难指数明显改善。本研究患者治疗总有效率略高于李奕等[3]高频电凝联合球囊扩张治疗的总有效率，可能与冷冻消融治疗对气道的损伤小，远期回缩再狭窄的风险低于高频电凝[9]有关。在治疗结束后期随访期间，部分患者发生不同程度的气道回缩再狭窄，考虑可能与气道闭塞部位瘢痕组织较坚韧且软骨等管壁结构破坏严重有关。此外，部分患者冷冻治疗打通闭塞气道后，远端阻塞炎症未能及时控制，此时行球囊扩张治疗亦可增加气道回缩再狭窄的发生率。但如不及时行球囊扩张治疗，冷冻打通的闭塞气道可能再次发生闭塞，使前期的工作前功尽弃。我们的经验是，针对球囊扩张治疗过程中远端管腔充血水肿严重、分泌物排出较多时，在球囊扩张治疗后给予局部注入抗结核药物以减轻炎症（必要时予全身抗感染治疗），以减少气道回缩再狭窄的发生。对不同治疗疗效患者的病史时间进行回顾性分析发现，患者病史时间的长短可能对冷冻术联合球囊扩张治疗气道闭塞的疗效有较大影响。患者病史时间越长，冷冻术联合球囊扩张治疗气道闭塞的有效率似乎越低，该结论与李奕等[3]观点较为一致。分析其原因可能是患者病史时间越长，瘢痕狭窄气道闭塞的时间就越长，瘢痕组织坚韧，软骨破坏严重，导致上述治疗效果欠佳。因此，强调气管支气管结核早期诊断、早期治疗。至于具体病史多长时间内才能取得较好疗效的时间节点，有待于后续多中心的前瞻性研究的验证支持。在并发症方面，所有患者均未出现严重并发症，仅少数出现少到中等量出血、一过性胸痛、分泌物排出不畅，经对症治疗后症状缓解，显示该治疗方案有较好的安全性。
热消融治疗目前已广泛用于良恶性气道病变的介入治疗[4,10,11]。国内学者尝试热消融联合球囊扩张治疗打通闭塞气道[3]，但张杰等[9]认为电凝治疗会增加气道回缩再狭窄率；此外对于闭塞气道管腔走向不明的病变，应用此法可能存在并发气道穿孔及血管破裂的风险。因此针对气管支气管结核瘢痕狭窄气道闭塞，需依据气道三维重建及胸部增强CT情况，审慎选用热消融治疗手段（如针形电刀、针形激光刀）来打通闭塞气道[12]。
经过大量的实践，笔者认为针对瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞，经支气管镜冷冻治疗联合球囊扩张术获得成功的关键在于：（1）首先必须充分给予全身抗结核治疗，选择合适的抗结核治疗方案，做到早期、联合、适量、规律、全程。（2）根据病史、临床表现、胸部CT及气道三维重建、支气管镜检查等综合评估患者闭塞气道情况，如闭塞气道远端支气管通畅，闭塞气道所属远端肺组织未见明显空洞、支气管扩张、钙化等毁损表现方有处理价值。（3）由于闭塞部位多为增生的纤维组织及瘢痕挛缩，含水量较少，故应增加冷冻治疗时间，建议每次冷冻治疗时间为~s，我们最多曾尝试过s，均取得较为满意的效果，亦未见明显并发症的发生，但建议冷冻时间不要超过s。（4）冷冻治疗过程中，根据支气管镜下表现及气道三维重建结果，选择合适的部位和角度，沿着闭塞气道走形，将冷冻探头用力抵住闭塞部位，尽量使冷冻作用的深度达到最深。根据需要可选择不同类型探头，如针形探头治疗效果可能更佳。（5）球囊扩张过程中，如气道远端管腔充血水肿严重、分泌物排出较多时，扩张治疗结束后予局部加压注入抗结核药物以减轻气道炎症（必要时给予全身抗感染治疗）。（6）病史的长短可能对治疗的疗效有重要影响，强调早期诊断、早期治疗。
国外报道[13]约68%的支气管结核患者在发病后的4~6个月内会出现不同程度的支气管狭窄或闭塞，随着病程的延长，将有90%以上患者出现不同程度的支气管狭窄或闭塞，因此预防支气管结核并发气道瘢痕狭窄甚至闭塞显得尤为重要。重视气管支气管结核早期正确诊断与介入治疗措施选择等，可延缓、避免气道狭窄最终发展成为气道闭塞[14]。建议将原气管支气管结核分型诊断（炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型）基础上将管腔闭塞型从瘢痕狭窄型中分离出来，加之部分瘢痕狭窄型或闭塞气道经冷冻术打通后经多次球囊扩张等介入治疗仍出现回缩型再狭窄之反复回缩型，重新修订增加这两种新的类型，以提高对气道闭塞防治重视程度。
一旦瘢痕狭窄型支气管结核患者出现大气道闭塞，应根据病史、临床表现、胸部CT及气道三维重建、支气管镜检查等综合临床评估，判断有无处理价值，可在全身药物治疗基础上尽早行支气管镜下冷冻术等打通闭塞气道，继之以球囊扩张治疗以获得症状和影像学的部分或完全缓解。但打通闭塞气道后如何很好维持气道开放是我们面临的新的挑战。
总之，经支气管镜冷冻术联合球囊扩张术是治疗瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞非常安全、有效的手段，而且病史时间越短，治疗获益机会可能越大。
（参考文献略）
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